范文虎脾胃病证治经验举要

浙江省立同德医院 杭州 310007

范文虎（1870—1936年），名赓治，字文甫，别号古狂生。浙江鄞县西郊人。范氏一生严谨治学，仰承先志，克绍箕裘，博览群书，苦心钻研，能穷经典之蕴奥，师各家之所长，虽至晚年亦志不衰，时常手不释卷。学术上能知源识流，以流达变，上溯医经典籍，下及诸家之学，无不浏览，对民间偏方、验方，亦很珍视，且能撷融各家之长于一炉而无门户之偏见。其所遗医案，要言不繁，朴实无华，然也有洋洋百余言，层次分明，条理清晰。

范氏临床崇尚实践，博采众方，且能洞彻症结而匠心独运。处方用药，审慎果敢，当机立断，常获桴鼓之效。范氏以组方精简而著称，通常用药不过五六味，少则二三味，主张“药方取纯，最忌杂”，反对多多益善、胸无笃定、漫无主见、杂药乱投的庸习。每每立方不拘常格，出奇制胜，起沉疴，挽垂危。范氏临证对脾胃尤为重视，特别指出以建立中阳为务，认为“脾阳得振，则戊土能降，己土能升，升降相因，上下相召，斯营卫生化有源，气血运行有规，水寒不能内聚，虚风亦能自灭”[1]9，其论乃崇尚经旨，旁参诸家而来。范氏推崇仲景学说，谓：“《伤寒》《金匮》二书，承先启后，实后学之准绳。”[2]131在治疗脾胃病时，平素亦擅用长沙方，治验颇多，尝言：“用经方，不能死守经方不化，余则师古而不泥古也，通过加减化裁，但不失古方绳墨，则多收事半功倍之效。”[1]19诚然，临床病情复杂多变，加减运用尚贵在变通。其对经方、验方亦是灵活运用，变化多端，恰到好处。现介绍范氏治疗呕吐、吐血、黄疸病经验如下。

1 呕吐当责肝脾，治宜温中疏肝

呕吐是由于胃失和降、胃气上逆所致的以饮食、痰涎等胃内之物从胃中上涌，自口而出为临床特征的一种病症。范氏辨治本病多从脾、胃、肝出发，其病机多以脾胃虚弱、肝胃不和为多见，治宜温中运脾、疏肝和胃为主。

1.1 脾胃虚弱治以大半夏汤温中 范氏认为：“食入于胃，运化在脾，脾升则健，胃降则和。今胃阳不足，不能纳食，脾气不足，不能运食，以致食入反出，胸中闭塞。”[1]98脾胃虚弱为呕吐的病机之一，若脾阳不振，不能运化腐熟水谷，以致寒浊内生，气逆而呕。范氏治此，多采用大半夏汤以温中健胃，胃健脾强而呕逆自止。

如治张先生呕吐，“大便秘结，舌苔白腻，脉象弦细。以胃脉本下行，虚则反逆，用仲景大半夏汤主之。以半夏降逆止呕，参、蜜补虚安中，调脾胃，升降常，呕吐从此可愈矣。姜半夏四钱，西党参三钱，白蜜二匙。忌葱”[1]98。

此例因脾胃虚弱，运化水湿功能受限，胃降失常，水湿上逆则呕恶，无法下达，则肠腑难润，故见大便秘结之症，舌苔白腻、脉象弦细均为中焦虚弱不能运化之象。故治以大半夏汤温中健胃。大半夏汤是补虚降逆的代表方剂，功能润腑燥、降逆气，擅治中焦虚寒所致的呕吐、胃脘痛等病证[3]。《绛雪园古方选注》云：“大半夏汤，通补胃腑之药，以人参、白蜜之甘，厚于半夏之辛，则能兼补脾脏，故名其方曰大。以之治胃反者，胃中虚冷，脾因湿动而不磨谷，胃乃反其常道，而为朝食暮吐。”[4]

1.2 肝胃不和治以逍遥散疏肝 呕吐肝胃不和证常因情志不畅诱发，因肝气郁滞、横逆犯胃、胃失和降、胃气上逆导致。范氏认为此病乃“肝气旺，胃气虚，肝气犯胃，升降失常所致”[1]98，故其治疗时多采用逍遥散为主以疏肝和胃。

如治“张师母。情志怫郁，呕吐吞酸，胸闷嗳气，烦闷不安，脉弦”。方用：“当归三钱，柴胡二钱，枳壳二钱，生白芍三钱，炙甘草三钱，薄荷七分，丹皮二钱，茯神三钱。”[1]98-99

患者因肝郁气滞而引发，不仅有呕吐、胸闷、嗳气之症，且有吞酸、烦闷不安等肝郁化火之征，故使用逍遥散的同时，增入枳壳理气宽中，丹皮清热除烦，如《本草纲目》载“牡丹皮,治手足少阴、厥阴四经血分伏火”“除烦热”[5]593。可见范氏用药精炼，加减甚有法度。

2 吐血根在虚瘀，法取补虚化瘀

范氏尝言：“吐血属阴虚阳盛者固多，但阳虚夹寒者亦不可少。”[2]135并基于《灵枢·决气》中“中焦受气取汁，变化而赤是为血”和《仁斋直指方论》中“亦有气虚挟寒，阴阳不相为守，荣气虚散，血亦错行，所谓阳虚者阴必走是尔”[6]等诸说，认为温补中焦是血证的基本治法之一。又曰：“服寒凉药止血，血得寒凉而凝结，血止是暂时的，血凝而不畅流，必致妄行而外溢，故愈后常复发；血得温则畅行，畅行则循环无阻，血循经不外溢，故愈后少复发。”[2]135又或是“血府有瘀，瘀久化热，热逼则吐血。”[1]118故范氏常将吐血之病根分寒、瘀，治疗以温补中焦和活血化瘀为主，佐以滋阴或清热。

2.1 补虚用理中汤 范氏尝言：“出血之病机，虽有火热而起，俱也因气虚脾弱，中土虚寒，不能摄血，使血无所依存而导致，故治疗亦当从两者中求之。”[7]并认为：“脾胃之所以能运化水谷，系阳气之鼓舞的结果，否则将何以蒸腐而分温器体，及生血统血？”[7]范氏认为吐血不止，面色苍白，脉迟而弱者，用理中汤加附子温中止血，如吐暴血，色鲜红，脉见虚数者，则加用自拟生熟地方滋阴止血。《三因极一病证方论》指出：“理中汤，能止伤胃吐血者，以其功最理中脘，分利阴阳，安定血脉。”[8]范氏在临床运用中再加附子，取其温中扶阳以止血，并有急救衰脱之功。但初服量不宜太重，一般为淡附子一钱，参、术各三钱，姜、草各一钱；服之有效，则淡附子续加至三钱，或用厚附子三钱，理中汤诸药各三钱。范氏尝谓：“附子加一钱，就是将原方药力加一倍。”[2]136意在理中之轻重也。另方中每以炮姜炭易干姜，取其守止而不走之意耳。

如治“任师母”吐血，“气虚血脱。理中汤加淡附子一钱”[2]153。又如治“林立生。吐狂血盈盆，脉沉，舌淡白，气虚血脱之候。温则生，寒则死，生死自取。西党参八钱，冬术一两，姜炭二钱，炙甘草二钱，附子三钱，茯苓三钱，童便二杯。二诊：吐血已减。厚附子三钱，党参五钱，白术五钱，甘草二钱，炮姜二钱，三七一钱，真阿胶二钱。三诊：血止。附子理中汤加当归三钱”[1]116。

范氏治吐血，不论呕血、吐血、咳血，常喜用理中汤加附子，以温中止血，亦用此方治疗其它血证，效果同样灵验。童便治疗吐血，古人多用之，《医贯》言：“服寒凉药百不一生，饮溲溺百不一死。童便一味，可谓治血之要。”[9]《本草纲目》引吴球《诸症辨疑》云：“诸虚吐衄、咯血，须用童子便，其效甚速。盖溲溺滋阴降火，消瘀血，止诸吐血、衄血。”[5]1923范氏用童便乃取其祛瘀生新之功，且可制约辛温太过，对真寒假热之证亦能兼顾其标。

2.2 化瘀用血府逐瘀汤 瘀血既是病理产物，又是致病因素，《素问·调经论》云：“血气不和，百病乃变化而生。”瘀血阻塞于脉络，使血不归经，泛溢脉外，所以出血是瘀血致病的常见结果，出血与瘀血往往互为因果，如出血不止，血溢脉外则为败血；如见血止血，则易导致瘀血，瘀凝脉络，停于胃中，满则上逆，势必导致吐血不止。范氏治疗此类吐血，常选用血府逐瘀汤治疗，并多去桔梗，而加气分药。因吐血本就因气逆为患，桔梗为舟楫之剂，性升散，载诸药而上浮，活血诸品，得桔梗恐有上涌冲激之势，故除之；加气分药以增加行血功能，使血脉通畅而吐血可止。

如治“春生兄。吐血时用凉药止血，以致吐血时作时止，脉沉而涩，血府有瘀滞也。当归三钱，生地四钱，桃仁三钱，红花二钱，甘草一钱，枳壳二钱，赤芍三钱，柴胡三钱，川芎二钱，牛膝三钱。二诊：见效。台党参三钱，冬术三钱，甘草二钱，淡附子二钱，姜炭钱半”[1]118。又如治“孔师母。血府有瘀，瘀久化热，热逼则吐血，自然之理也。血府逐瘀去桔梗，加参三七三钱、丹皮三钱”[2]156。

二案虽寒热不同，但均因瘀血作祟而吐血，范氏选用血府逐瘀汤去桔梗加味治疗。“春生兄”案中范氏并未像前医一样见吐血而以止血治之。认为前医用寒凉之剂太过，以致寒滞血瘀，血反不得止。常强调：体内瘀血未净，切不可用寒凉止血药。凡吐血见黯红、血块多，舌有瘀斑、青紫色，当考虑内有瘀血。故用祛瘀活血药治之，可获良效。“孔师母”案中瘀热吐血，当有血色紫黯，胸闷痛，心烦不安，舌瘦质黯诸症，故方中加入丹皮以清血分之热，参三七以化脉络之瘀。

3 黄疸病别初久，初清利久峻下

黄疸是由于感受湿热疫毒等外邪，导致湿浊阻滞，脾、胃、肝、胆功能失调，胆液不循常道，随血泛溢而引起的以目黄、身黄、尿黄为主要临床表现的一种病症。本病与西医所述黄疸意义大致相同，大体相当于西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸、病毒性肝炎、肝硬化、胆石症、胆囊炎、某些消化系统肿瘤，以及出现黄疸的败血症等。范氏治疗本病常按病程将其分为黄疸初起与黄疸日久进行鉴别，初起清利退黄，日久峻下制胜，分述如下。

3.1 初起治以清热利湿 黄疸初起因外感湿浊、湿热等时邪，蕴结于中焦，脾胃运化失常，湿热熏蒸于脾胃，累及肝胆，以致肝失疏泄，胆液不循常道，随血泛溢，外溢肌肤，上注眼目，下流膀胱，使身目小便俱黄，而成黄疸。黄疸初起以目黄、身黄、小便黄为主要表现，伴有恶寒发热、食欲不振、恶心呕吐、腹胀肠鸣、肢体困重等症状。黄疸的发病，从病邪来说，主要是湿浊之邪，故《金匮要略·黄疸病脉证并治》有“黄家所得，从湿得之”的论断，多夹有热，故在治疗时除祛湿外，尚需清热、清利为主，根据湿热的多少，而选择不同的方剂。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”《金匮要略·黄疸病脉证并治》云：“黄疸病，茵陈五苓散主之。”范氏治黄疸初起亦常用此二首经方。

如治“董富荣。黄疸初起，色鲜明，是内有湿热熏蒸之故。腹满便秘，理当下之。生大黄三钱，元明粉三钱，川朴钱半，淡豆豉三钱，黑山栀三钱，茵陈一两”[1]101。又治“黄裕兴。湿热黄疸，脉沉滑，苔白而腻，面色黄而灰，指甲亦黄。切忌油腻、生冷、水果，又当速治，缓则恐生变端。桂枝三钱，猪苓三钱，茯苓三钱，泽泻三钱，生毛术三钱，绵茵陈一两”[1]101。

上述两则医案均是湿热黄疸，黄案湿重于热，故范氏用茵陈五苓散化湿利水，使湿热之邪从小便而利。董案乃是热重于湿，用茵陈蒿汤、栀子大黄汤等合化，清热泻下，除湿退黄。范氏善用经方，而又灵活化裁，药随证变，于此可见一斑。

3.2 日久治以峻下退黄 范氏治疗危重急症时，强调“药贵于纯，最忌杂乱”，俾使药力集中，克邪制胜，力挽狂澜，以收顿挫之效。黄疸日久，因病情迁延，湿热内结，病根深而病势危，范氏认为此时需用大剂重药，力克邪势，出奇制胜，尝用大剂栀子大黄汤峻下退黄。

如治“林右。湿热黄疸，为日已久，根已深，不治必死。死中逃生，勉用峻剂。豆豉三钱，枳壳三钱，海金砂三钱，黑栀子三钱，生大黄四钱。二诊：泻下数次，黄疸稍有减退，乃是好象。甘草一钱，生大黄三钱，黑山栀三钱，枳壳三钱，豆豉三钱，胡连一钱，鸡内金三钱。三诊：黄退不少，病有动象。柏子仁三钱，陈皮一钱，车前子三钱，白芍三钱，鸡内金三钱，当归三钱，茯苓三钱，山栀三钱，柴胡三钱，胡连一钱，甘草一钱”[1]101-102。

《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰：“酒黄疸，心中懊恼，或热痛，栀子大黄汤主之。”仲景虽以此方治酒黄疸，但喻嘉言曰：“然《伤寒论》中有云：阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄，是则诸凡热甚于内，皆足致此，非独酒也。”故范氏急用栀子大黄汤加海金砂，峻下破结，泄热逐湿，退黄除烦。危笃大定后，乃用逍遥散加减，疏肝理气，清热化湿，去除余邪。

4 小结

范氏[1]18尝谓：“我人治病，应重在辨证施治，可不必斤斤于病名之争。”对各家学说兼收并蓄，既能熟练运用经方，又能灵活化裁时方，变化多端，恰到好处。范氏用药精炼，少则二三味，至多不过八九味，然疗效卓著，他强调：“用药如用兵，将在谋而不在勇，兵贵经而不在多。”[1]19范氏在辨治呕吐、吐血、黄疸时辨证细致，立法严谨，施治精当，处方用药轻重合宜。辨治呕吐多从脾、胃、肝出发，辨证以脾胃虚弱、肝胃不和为多见，治用温中运脾、疏肝和胃为主，方选大半夏汤、逍遥散加减；辨治吐血，将其病根分为虚和瘀，治疗以温补中焦和活血化瘀为主，佐以滋阴或清热，方用理中汤、血府逐瘀汤化裁；辨治黄疸，按病程将其分为黄疸初起与黄疸日久，初起则清利退黄、日久以峻下制胜，方选茵陈五苓散、栀子大黄汤加味。范氏治疗脾胃病的辨证及用药经验，值得我辈学习借鉴，以提高中医临证水平。