徒手超长心肺复苏抢救成功1例

顾朝丽　陈建荣　张利远　刘颖　任玉琴

现代心肺复苏(CPR)的理论和技术已经取得很大的进步,但CPR成功率仍很低,仅为1%～18%,而超长CPR的成功率更低[1]。近年来大量超长CPR不断取得成功,但完全康复病例报告不多。心肺复苏就是为了有好的脑功能[2]。有选择性地实施超长心肺复苏能够挽救患者的生命,值得临床使用和研究。南通市第一人民医院一位非临床岗位工作人员在上班期间突发心跳呼吸骤停,经67 min徒手CPR抢救成功,住ICU 27 d康复出院,现报告如下。

一、病例资料

病例1:患者男性,25岁,工作期间突发倒地后抽搐、小便失禁,被目击者快速判断心跳呼吸骤停,即刻胸外心脏按压,同时呼叫急诊室医护人员2 min到达现场,替换目击者进行持续胸外按压,开放气道,面罩加压给氧。2 min CPR后判断无自主循环与呼吸,继续胸外心脏按压。通知麻醉师2 min到达,就地气管插管,简易呼吸器加压给氧。现场开放静脉通路,肾上腺素1 mg静脉滴注 ,每3～5 min一次,再次判断患者仍无颈动脉搏动。由于抢救现场空间狭小,人力、物力均不足,必须迅速将患者转移至抢救室。由急诊医护人员做好转运准备,连接转运呼吸机机械通气,将患者快速平稳移至复苏转运床上,1名医师跪到转运床上双腿骑跨在患者身体两侧持续胸外按压,复苏同时转运,约2 min到达抢救室,持续不间断徒手胸外按压,心电监护,粘贴除颤大电极准备除颤。在按压过程中,先后出现8次室颤波,均给予双向波200 J除颤,均未能复律。请ICU、心内科主任现场会诊,抢救30 min后,给予5%碳酸氢钠100 mL静脉滴注,60 min时仍无自主心律,67 min时心电监护出现自主心律60次/min,听诊有心音,但测不到血压,迅速开放颈内静脉通道,去甲肾上腺素以200 μg/min静脉泵入,2 min后测血压90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),双侧瞳孔较前缩小,留置导尿引出少量尿液,行床边心电图、动脉血气分析。积极做好转运ICU的准备,途中使用多功能转运呼吸机,由医护人员共同护送患者到达ICU。经严密监测、综合救治、加强护理,患者生命体征平稳。CPR复苏后15.5 h患者神志逐渐转清,共住ICU 27 d康复出院。患者既往体健,发病前2 d有流涕、打喷嚏,未予治疗。出院2个月回访患者智力正常,思维敏捷,恢复正常生活,出院3个月回返工作岗位,随访观察患者智力与以前一样,在财务科上班各种计算能力均正常,日常生活一切正常,患者完全康复。

二、讨论

CPR持续时间超过30 min称超长CPR。文献报道[3]对发病至开始复苏短于4 min的非心源性心跳呼吸骤停患者,是超长CPR的绝对适应症。而短于10 min的患者,是超长CPR的适应证。对于不能确定发病至复苏时间者,实施超长CPR是非常必要的。本例患者心跳呼吸骤停后即刻给予CPR,CPR启动时间﹤1 min,在自主循环恢复前始终坚持胸外按压,持续30 min仍无自主循环,果断采取超长CPR。复习文献对长时程CPR未能恢复自主循环患者,并无任何资料给出明确终止抢救时程的规定[4]。坚持徒手胸外按压是该例患者抢救成功的关键,自主循环恢复后积极干预维持有效的循环决定患者的预后。

(一)高质量徒手胸外按压的实施

徒手胸外按压频率、幅度的把握靠操作者自身经验,很难达到统一的标准,且对操作者的体力消耗大。相关报道表明,胸外按压超过4个循环后其有效性已经降低至80%以上[5]。本例患者从抢救现场→转运途中→急诊抢救室→出现自主心率期间均持续采用徒手胸外心脏按压。现场目击者是一位护士长,第一时间伸出手进行按压,缩短了心脏停搏的时间,这是患者抢救成功的关键。在那些被证实的,由旁观者给予的即刻基础心肺复苏(BCPR)的患者以及以室颤状况等到急救人员出现的患者,患者的存活率超过了40%[6]。转运途中按压质量难以保证,一般情况下按压者边跑边按压,效果很差,本例患者转运途中由一名医师跪到转运床上并双腿骑跨在患者身体两边,较为平稳地实施途中按压,2 min到达抢救室后立即换人,不影响按压效果。抢救室由5名急诊室专业医护人员(1名护士长、1名男护、3名男医师)组成按压团队,每人坚持连续按压150次(因气道已行插管,无需根据按压与呼吸的周期按压)开始换人,每次换人动作迅速,5 s内完成。笔者发现持续按压150次后已感疲劳,必须及时换人。邹圣强等[7]的研究表明，在 CPR操作的第 3 周期结束与第 4 周期未开始前的时间点,建议及时更换临床医师,以保证CPR徒手按压深度和频率。5人交换按压能使操作者在按压间歇得到休息,保存一定的体力,在下次按压时不觉疲劳感,因此徒手超长时间胸外按压一定要在有充足抢救人员的情况下实施,否则效果较差。徒手胸外按压除了要有标准的技术操作外,更需要操作者有较强的毅力和不轻易放弃的救命精神。在抢救患者应用CPR徒手操作时,需要请男医师或男护士参加,不仅体现团队精神,更是为提高CPR按压质量的要求[8]。

(二)不替换机械按压的原因

本例患者未采用机械按压,因替换按压装置需要时间。由于萨勃心肺复苏机本身重量较重,急用时搬运费力,安装给患者使用至少需要4个专业人员,1 人持续按压,2人将患者上半身抬离床面,1 人放置按压板,将按压装置对准按压部位,打开氧气开关,启动按压装置,整个过程平均操作时间需要20 s～30 s,对复苏不利。通过复习文献,安装机械按压装置所需时间与王丽梅[8]报道一致。在抢救现场慌乱中使用按压装置可能需要时间更长,中断按压时间远远﹥10 s,影响复苏。文献复习至今仍无证据支持或反对机械CPR装置能常规取代徒手按压复习多篇文献关于超长心肺复苏抢救成功报道案例中未描述是徒手按压还是机械按压[9]。复习一篇有关CPR机使用的系统评价报告认为,在没有充分证据的前提下,不能轻易评价CPR机对患者造成受益或损害[10]。笔者在临床实践中发现反复训练安装心肺按压装置明显缩短中断心脏按压时间,可以提高机械按压抢救成功率,值得临床进一步探讨。

(三)维持有效的自主循环(ROSC)

心脏按压后出现自主心率和血压表明ROSC恢复,能否维持有效的血流动力,需要及时干预。本例患者在复苏67 min时监护仪上显示自主心率60次/min,听诊心音存在,但测不到血压,ICU主任要求患者必须能测到血压,迅速床边进行颈内静脉置管术,1 min内穿刺完成,护士准确、快速配置去甲肾上腺素(NS50 mL+去甲肾上腺素3 mg),以200 μg/min颈内静脉泵入,2 min测血压90/60 mmHg,5 min血压110/65 mmHg,心率130次/min。自主循环恢复后能够维持自主心率在80～130次/min,双侧瞳孔已有回缩,出现对光反射。心肺复苏后维持自主循环的主要因素有自主心率和外周血管阻力,去甲肾上腺素能有效收缩外周血管,增强血管阻力,从而维持复苏后的自主循环,对复苏成功起了关键作用。

(四)超长心肺复苏成功的影响因素

心脏骤停时心肺复苏成功与否,取决于多种因素,超长CPR成功的相关因素及预后研究很少[1]。本例患者复苏成功除与以上超长时间徒手心肺复苏外,还与以下因素有关。

1.第一时间进行抢救:患者心跳呼吸骤停发生在院内,突发意外时被一名护士长发现,第一时间内给予胸外心脏按压,同时呼叫急诊救援,电话信息准确,病情描述正确,地点位置明确,急诊抢救人员反应迅速。

2.参加抢救人员多:患者心跳呼吸骤停发生时间是下午16:15,上班人员多,医务处调集了大量医护人员参加抢救,转运患者时人手多,后勤、保安均到位,院领导到现场指导抢救,使各项抢救措施很快到位。抢救人员充足,超过30 min仍不放弃,在保证复苏,特别是保持按压质量的情况下,超长CPR仍可能取得良好的预后[11]。如果抢救人员不足情况下,按压质量受到影响,应尽量采用胸外按压装置进行超长时间按压。

3.专业人员实施标准CPR:文献指出,CPR需要经常“回炉”[12],即使是专业人员也要经常应用、练习。该患者由急诊科、ICU医护人员负责胸外心脏按压,按压频率、节律、深度均标准到位。虽然按压时间长,但按压的质量未受到影响。专业人员在人员充足的情况下规范、高质量地实施徒手超长时间胸外心脏按压是可行的。

4.多学科合作:心内科、ICU主任参与抢救,现场会诊,指导抢救、判断自主心率恢复、除颤术、评估循环功能、深静脉置管、去甲肾上腺素使用、安全转运等,为抢救提供了技术帮助。

5.年龄因素:患者年轻,既往身体健康。研究显示[13],年龄是复苏成功的重要因素,随着年龄的增高,复苏成功率降低。也有研究提示[14],随着年龄增大,复苏后5年生存率明显降低。本例患者复苏成功与患者是年轻人,基础疾病少,脏器功能良好,对缺氧耐受性强有关。

1刑帮荣,钟新华,叶志强.超长心肺复苏成功因素分析-附1例报道[J].中国急救医学,2014,34(7):108-110.

2何忠杰.探讨心肺复苏的黄金时间[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2017,3(2):75-78.

3王淑琴,聂金桂,高兴斌.539例心跳呼吸停止患者复苏时间的研究[J].医学综述,2011,17(4):632-633.

4尹存芳.胸外按压研究新进展[J].中国急救医学,2013,33(11):981-985.

5李鹏.心肺复苏机用于超长心肺复苏的效果观察[J].中国医学工程,2014,22(4):155.

6唐峰,王士梅,刘向.院外心脏骤停复苏成功一例[J].中华急诊医学杂志,2015,24(7):750.

7邹圣强,潘鑫,吴敏,等.l77名临床医生单人徒手CPR按压时间与效果的研究[J].中国急救医学,2012,32(8):750-752.

8王丽梅,王黎黎,苏东梅.运用心肺复苏机进行心肺复苏的临床观察[J].中国中医药现代远程教育,2012,10(16):30-31.

9赵燊,唐万春.2015心肺复苏指南:我们的关注与期待[J].中华急诊医学杂志,2015,24(1):4-6.

10Brooks SC,Hassan N,Bigham BL,et al.Mechanical versus manual chest compressions for cardiac arrest[J].Cochrane Database Syst Rev,2014,2(1):D7260-D7261.

11沈鹏,徐笑月,蒋林涛.肺动静脉瘘致心搏骤停后超长心肺复苏成功一例[J].中华急诊医学杂志,2015,24(7):791-792.

12冯庚.心肺复苏研习系列之一:正确认识CPR[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2017,3(3):136-139.

13赵丽,王平.132例急诊心肺复苏患者相关因素分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2007,2(2):72-74.

14Pleskot M,Hazukova R,Stritecka H,et al.Five-year survival of patients after out-of-hospital cardiac arrest depenging on age[J].Arch Gerontol Geriatr,2011,53(2):e88-92.