护士主导的随访护理研究现状

冯 翔 田 俊 展阳妮 刘 洁 郭 珏 贾 越 郭 瑞 王斌全

随着平均住院日的缩短，大多数患者，特别是癌症、慢性病等患者的康复过程都要在医院外进行，在减轻医疗资源压力的同时增加了对患者出院后进行健康干预的需求。有研究表明出院后的随访能够使患者的基本需求得到保障[1]。然而当前我国的随访机制并不完善，还达不到制度化、动态化和规范化的要求，导致了患者在医院、社区和家庭得到的服务不够连贯[2]。虽然目前以医生主导的随访比较常见，然而近年来，护士在随访过程中所占的比重逐渐增加[3], 甚至在某些方面起主导作用。以“nurse led follow up care”检索PubMed、ScienceDirect，以“护士主导的随访护理/护士主导AND随访”检索中国生物医学文献服务系统CBM全文数据库、万方数据库、CNKI数据库，检索时限均为2000年1月-2018年1月。初检得到相关文献262篇，筛查后获得相关文献46篇(中文34篇，英文12篇)。虽然发文量逐年递增,但每年发表的数量仍然有限。一方面反映了护士在随访过程中的作用越来越受重视，另一方面也反映了护士主导的随访仍存在较多疑问，这项工作在临床上还没有广泛实施。因此，本文就目前关于护士主导的随访护理进行综述，以促进相关工作的开展。

1 护士主导的随访护理的概念

随访是指将医院或医疗保健机构内施行的医疗及护理服务延续到社区和患者的家庭，以了解患者的病情变化和出院后的康复情况并提供个体化、针对性的指导，以定期得到患者相关的反馈[4]。按照主导随访人员的不同，可以分为医生主导的随访、护士主导的随访、患者主导的随访和其他人员主导的随访等。护士主导的随访护理，主要是指护士承担主要角色的随访[5]。国外学者将护士主导的随访护理定义为：通过处理并发症，监测治疗效果和协调安排患者就诊等，护士在患者的随访过程中承担主要角色，包括行使一部分医生的功能以提高服务质量，减少医护费用[6]。通过这一概念可以看出，一些研究将随诊过程中对护理内容的记录或者治疗后对护理效果的短期观察当作是护士主导的随访，显然并没有体现出护士主导的随访护理的真正内涵。

2 护士主导的随访护理的特点及优势

在公共医疗系统中，门诊随访多数是由临床医生发起的，医生为患者提供门诊治疗，对“当时有症状患者”进行重点管理。但由于患者出院后病情多变，医生日常工作繁忙或部分以科研为目的的随访可能会偏离患者的实际需要而导致随访资料收集不完整，达不到预期的效果。虽然有研究[7]表明，由患者来作为主导随访的人员可以提高门诊随访的质量，减少不适当的定期预约，提高患者的满意度和生活质量。但是目前我国存在医疗资源紧张，患者对疾病的认识不足及对自身关注点过分增加等问题[8]，由其作为随访的主导者还不可能普遍实现。

相对于医生和患者主导的传统随访，护士主导的随访护理则更趋向于解决患者的实际需求，涵盖了监测症状、疾病复发、社会心理支持、健康促进、以及护理干预等内容[9]。不仅可以对患者进行更细化的随访式的护理，对医生的治疗活动形成补充，也可以对患者起到督促作用，达到患者主动参与最大化，减少了社区卫生系统和家庭不必要的负担。但是目前在很多护士的随访中，护士根本没有做到真正的主导，只是扮演参与或协助的角色。

Pattison等[10]对随访对象的调查认为，护士主导的随访护理对于患者的康复是十分有必要的。护士主导的随访护理为患者之间交流成功经验提供了一个新的窗口，也为解决患者后续性的需求创造了机会。这种护理方式贯穿于整个治疗及康复的过程，符合患者对知识和支持的需求，不仅可以促进患者的健康，更能够使患者充分利用资源[11]。护士主导的随访护理是确保患者安全的一种方式[12]，创造了护理的连续性。

3 护士主导的随访护理的模式及随访方式

护士主导的随访护理模式有医院-社区-家庭护理模式、医院-家庭护理模式及社区-家庭护理模式。患者疾病急性期入院时，护士对其进行风险评估，建立档案，协助医生指导患者完成检查并对各项指标进行评估，给予针对性护理。患者出院后，主要是由医院或者是社区随访团队通过与患者或家属沟通，针对患者的问题进行解决。但是目前在我国，社区医疗资源较薄弱，因此护士主导的随访护理在社区尚不能有效开展。国家“十二五”规划中就明确提出要充分利用社区医疗优势，实行医院-社区-家庭三级垂直管理的无缝隙对接[13]。十三五规划纲要也指出要加强专业公共卫生机构、基层医疗卫生机构和医院之间的分工协作，健全上下联动、衔接互补的医疗服务体系，完善基层医疗服务模式。有学者曾对糖尿病患者进行了医院-社区-家庭护理模式的护理随访，帮助患者改善不良的饮食行为，使患者生化指标得以改善，说明医院-社区-家庭护理模式的护理随访是有效的[14]。在国外，社区环节的资源就得到了更好的利用，在疾病结局、满意度和成本效益等方面均产生了积极的影响[15]。因此，实现随访的零盲区仍然要求我们重视社区这一环节。

护士主导的随访护理主要体现在对患者的随访服务，而随访服务的结构和内容在国家和医院之间各有所不同。目前常见的方式有电话随访、电子平台随访、家庭随访、门诊随访等。其中，最常用的方式是电话随访[16]。电话随访专注于调查患者潜在问题的因素[12]，以一种成本合理的形式提高患者的依从性[17]，是医疗护理服务扩展的一种方式。Cox等[18]认为护士主导的电话随访以这种形式为卵巢癌妇女等癌症患者提供了一个与临床护理专家讨论社会心理问题的机会。但是由于电话随访不能对患者当前健康状况有直观的了解，并且通话时间的长短会对随访效果造成影响，部分患者对其认可度不高，仍抱怀疑态度[19]；因此电话随访为“可选择而非绝对”的方式。微信、公众号等电子平台目前使用也较多。宋爱华等[20-21]通过微信平台定期向患者推送感兴趣的信息，如疾病相关知识，常见问题处理方法等，随访护士则通过后台与患者保持联系，提高了患者的自我管理能力和生活质量。家庭访视相对前两种随访方式，可以对患者病情有更直观的认识。随访护士上门与患者交流沟通，可以提高患者与护士的亲切感，并且也能就患者当前所存在的症状或问题提出针对性的建议，易景娜等[22]认为社区在家庭随访过程中的作用是很重要的，就目前的形势，很难对每个患者做到家庭随访。此外，护士主导的护理门诊随访也很常见，主要针对特定疾病进行治疗或管理[14]，如糖尿病专科门诊、伤口造口门诊等，以护士门诊的形式为患者提供健康教育。

4 护士主导的随访护理的执行者与应用效果

随访人员应该具备多学科专业背景，掌握疾病的相关知识[23]。随访人员包括受过专业培训的护士、医生、营养师、心理咨询师、药剂师和社会工作人员等。由于护士主导的随访护理要求护士全面评估患者病情，并及时反馈给医生[24]，因此随访人员应该具有一定的专业技能。在整个随访过程中，患者在有症状或问题时立即联系护士，首先由专业护士对其进行针对性、个体化干预，提供相应的护理措施。必要的时候护士可以联系相关的医生或专业人员，这样可以增加患者对护士主导的随访护理的认可程度，提高他们的依从性[25]，也可以为临床医生节省更多的时间来与需要进行临床检查的患者进行交流[26]。

目前，护士主导的随访护理已经被应用到多种疾病人群。对心脏病患者进行基于自我效能理论的护士主导的电话随访，明显提高了患者的自我效能水平[27-28]。也有学者将护士主导的随访护理应用于肺结核[29]、乳腺癌[30]、良性阵发性位置性眩晕[31],明显提高了患者的生活质量或结局。有研究[32]对149名头部受伤出院后的儿童及他们的父母进行了护士主导的随访护理，结果表明这种随访可以缓解头部受伤带来的负面影响。可见，护士主导的随访护理适用于各个年龄段的各种人群。

5 面临的问题及可能的解决方案

护士主导的随访护理已经被证明是一种可接受的、安全的医疗补充方案，并成为了在急性卫生保健机构中将劳动力最优化的方案之一[33-34]。但是在护士主导的随访护理的实施过程中还存在一定的问题，如有效和稳定的随访框架和内容还没有建立，这就呼吁未来更多的研究提出循证实践，借助多种量表或者随访清单[35-36]等，统一评价指标，对基于理论的护士主导的随访护理进行良好的评价研究，以便和其他形式的随访进行比较，筛选出最适合患者的方案，更好的实施干预。随访护士多是简单培训上岗,甚至有的科室没有专门的随访人员，护理人才流失及护理工作繁忙等问题，也会使随访工作受限。因此培养高素质的护理人才及构建随访护士核心能力指标，都应该是我们关注的重点。虽然护士主导的随访护理已经取得了一定的成效，但是对于护士主导的随访护理能否代替医生主导的随访，仍然缺乏证据。有研究显示，在难以治愈的胃肠道癌症患者中，护士主导的随访护理的患者就诊满意度要高于传统的医疗随访[34]，这同Lanceley等[37]的观点相同。然而这并不等同于护士主导的随访可以替代医生主导的随访，如在评估患者的生存率、疾病复发情况、健康状况等方面，尚无定论[3]。因此之后的研究可以考虑将多种指标作为结局，进行更多的随机试验研究来判断效果。

6 展望

护理学的不断发展使护士在护理工作中扮演的角色越来越多样化，如教育者、咨询者和协助者等[38]。护士主导的随访护理不仅可以指导护士更好的在临床实践中实施相关的干预措施，而且护士也可以有更多的时间来为患者的需求提供支持。作为对患者体现人文关怀的一种护理形式，护士主导的随访护理虽然已经在国内外被应用，但是还存在一定的缺陷，如没有稳定的随访框架和内容，随访护士培养方案的规范化等。并且对于护士主导的随访护理能否替代医生主导的随访，还需要更多的研究来证明。因此下一步我们应该针对这些问题进行探索。