孟昭阳教授治疗酒精性扩心病验案

董 峰⋆，辛来运，冯海霞，孟昭阳

（1．山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011；2．山东中医药大学，山东 济南 250355）

酒精性扩心病是指长期大量饮酒引起的心肌病变，表现为心脏肥大，心室扩大，心肌收缩力下降，心功能不全，最终发展为心力衰竭[1]。近年来随着社会生活水平的提高，本病的发病率呈逐年上升的趋势[2]。酒精性扩心病属于中医学“心悸”、“喘证”、“水肿”等疾病的范畴。孟昭阳教授从事心内科疾病临床研究30余年，有着丰富的临证经验，尤其在治疗酒精性扩心病方面有其独到的见解，现通过病案总结。

曹某，男，51岁，既往大量饮酒史20余年。心慌、胸闷反复发作伴双下肢水肿两月，偶有夜间阵发性呼吸困难，端坐后可缓解，咳嗽咳痰，痰多色白呈泡沫状粘痰，口渴，巩膜黄染，周身轻度黄染，四肢发凉，皮色暗红，纳眠差，小便量少色黄，大便可。舌质红，舌尖多处片状瘀斑，苔水滑，脉弦。查体：心率98次/分，血压104/74 mmHg，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及明显湿啰音。心前区可见心尖搏动，向左下方移位，搏动范围扩大，肝颈静脉回流征阳性。NT-proBNP：4317.18 pg/ml。心脏彩超示：LVEF：32%，全心大（左房前后径41 mm，左室前后径67 mm，右房55×48 mm，右室前后径32 mm），二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，轻度肺动脉高压（估测肺动脉压44 mmHg）。中医辨证证属脾肾阳虚、水饮凌心，治宜益气温阳、活血利水。方以真武汤合五苓散加减，处方如下：附子9 g（先煎），黄芪30 g，茯苓15 g，泽泻30 g，猪苓30 g，滑石粉30 g（包煎），炒白术15 g，桃仁15 g，当归15 g，白芍15 g，桂枝12 g，茯苓皮15 g，大腹皮30 g，炒葶苈子30 g，鹿角胶10 g（烊化），生姜三片。日一剂，水煎服至200 ml，分早晚温服。5付后，患者心慌、胸闷、水肿等症状较前明显减轻，偶有烦躁不安，骂人毁物，失眠多梦，上方加当归15 g，黄连12 g，生地黄15 g，炒酸枣仁30 g，柏子仁12 g服5剂。服药后患者双下肢水肿基本消失，活动后偶见胸闷、气短，上方去茯苓皮、大腹皮，猪苓、泽泻减半，加人参10 g服7剂，服药后收效甚佳。此后一个半月随证加减，配合西医利尿、扩张冠状动脉、改善心肌代谢、控制心室率、调节血脂、强心改善心功能以及抑制心室重构等治疗，复查NT-proBNP：854.09 pg/ml，心脏彩超：LVEF：60%，左房前后径36 mm，左室前后径53 mm，节段性室壁运动异常，室间隔增厚，三尖瓣轻度反流，左室充盈异常。患者临床症状得到明显改善，活动耐量增加，予以出院。嘱患者避风寒、戒烟酒、节饮食，规律服用地高辛、螺内酯、氢氯噻嗪、倍他乐克、洛丁新等药物，并定期复诊。随访至今，患者状况良好，日常体力活动基本不受限，恢复工作。

按：酒精性扩心病属于一种可逆性心肌病，通过临床上积极系统的治疗及严格戒酒，病情可逆转，心脏功能可部分或完全恢复[3]。反之，继续大量饮酒的患者，4年生存率大约为50%[4]。孟昭阳教授认为该患者长期饮酒过度，饮食不节，损伤脾胃，脾胃运化功能失常，湿浊内生，湿聚成痰，痰湿为阴邪，易伤阳气，阳气不能充养心脉则心慌、胸闷。津液之正常输布有赖于肺、脾、肾三脏之协调，脾肾为先后天之本，脾病日久，必累于肾，脾肺母子相关，母病必及子，日久则肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，津液失于输布，发为水肿。诚如《景岳全书·肿胀》篇指出，“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病，盖水为至阴，其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾；今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”真武汤源自东汉张仲景《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”该方研制精巧，组方严谨，为临床常用的温阳利水的经典名方。故在治疗上首用真武汤合五苓散加减以益气温阳、活血利水。方中附子辛甘性热，温肾阳、化水气，配伍黄芪补脾气、运水湿，使水有所主，共为君药。茯苓、猪苓、泽泻、滑石之甘寒淡渗，直达中下焦，利水渗湿，使水有所制；当归、桃仁补血活血，祛瘀行滞；炒白术、鹿角胶助君药益气温阳，共为臣药。佐以茯苓皮、大腹皮、葶苈子行肺经表里之水气，使气行则水行；桂枝、生姜、白芍温阳化气，平冲降逆，和营通脉，白芍苦泄尚能利小便而通脾络，又有利水之中固阴之妙用。随后临证灵活化裁，诸药合用，扶正祛邪，标本兼治，效果显著。