从郁论治类风湿性关节炎思路浅析

浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310006

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一类以慢性、对称性的小关节滑膜炎为主要症状的系统性自身免疫性疾病，以关节滑膜炎症及随后的关节破坏为主要病理特征，病情轻重不一，疾病发展过程中逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失[1]。目前RA发病机制尚不明确，西医也无根治的方法，治疗原则以改善局部循环、促进新陈代谢及调节免疫为主。中医学将之归属于“痹证”范畴，认为其主要病机为湿阻、血瘀、寒凝等，故以祛瘀化湿、温经通络为主要治法。笔者参考中医古籍及当代医家的相关论述，结合临床实际病例，认为RA病机虚实夹杂，常兼夹有郁证征象，而痰湿气血瘀滞等因素也常与郁证密切相关，互为因果。本文将着重探讨从郁论治RA。

1 郁之为意

“郁”最早见于《黄帝内经》，有五郁论的记载。《黄帝内经》阐述了情志引起人体气机失调的病机，形成了郁证理论。黄锦鹏[2]提出“郁”之病证有二：一为以气血功能郁滞不通为主要病机的一类病证，二为以情志怫郁为主要病机的一类病证。畅洪昇等[3]总结郁有三种含义：一为自然界的郁塞状态；二为人体内精气不畅的状态；三为七情致郁的状态，其中以怒、思、忧为主。据此，笔者认为，“郁”可分为气机郁滞和情志抑郁两类。两类因素既互为病因，又相互影响，密不可分。

1.1 气机郁滞 《丹溪心法·六郁》云“人身诸病，多生于郁”[4]，而诸郁之中，气郁为先。RA临床上主要表现为骨和关节的损伤，同时有肺、肾、心脏、胃肠道、血管及血液系统等一系列关节外的症状表现，可见湿阻、血瘀、寒凝等病机。治疗上常有病情反复、迁延不愈，究其根本，当责之气机郁滞。津血的输布依赖于气的推动，气行则血行，气滞则血瘀，若气机不畅、气机紊乱，水谷津液运化失常，则无法正常输布津血以濡养脏腑筋脉，气血失调产生湿浊、瘀血阻滞体内，此类病理产物又会加重气机郁滞的症状。对于由气机郁滞所致的骨与关节及关节外症状，则应郁者发之，调畅气机，即李中梓所云：“气调则脏腑诸官听其节制，无所不治。”[5]

1.2 情志抑郁 李用粹的《证治汇补》中有包括怒郁、思郁、悲郁、忧郁和恐郁等七情郁症的记载[6]86，《景岳全书·郁证》则指出了怒郁、思郁和忧郁三类[7]233，由此可见历代医家均将情志抑郁不舒视作不可忽视的致病因素。RA属全身性的慢性疾病，女性患者约为男性的3倍[8]。《临证指南医案》载：“女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞血亦滞。”[9]肝者属木，《医贯·郁病论》指出：“五郁以木郁为先导。郁证始于肝失条达，疏泄失常。”[10]情志抑郁，郁不得解，则耗伤心气营血，影响脏腑气血，久则正气不足。肝失疏泄，则气血运行不畅。肝木乘脾，又进一步加重气机郁滞。

RA为慢性疾病，病程长且影响患者的日常生活和工作，其关节畸变及全身症状等给患者身心带来巨大压力，久则情志抑郁，正气受损，正气损伤则全身受累，即《杂病源流犀烛·诸郁源流》所云：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”[11]22

2 郁证征象

2.1 关节症状 RA最典型的症状表现为骨与关节的畸形与功能异常，中医将此归作“痹证”。气机郁滞，津血不得布散，筋脉不得濡养，日久则影响其结构与功能。《杂病源流犀烛·诸痹源流》曰：“痹者，闭也。三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹。”[11]34《灵枢·本脏》曰：“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”。气机郁滞则血行不利，血不和则筋骨关节易病也。

2.2 全身症状 RA患者常有发热、疲倦、乏力，以及血管炎、心包炎、干燥综合征等表现，其中因气郁而致周身气血不荣者，亦会有乏力懒言的表现，临床症见贫血，且贫血程度通常和病情活动度相关。即《三因极一病证方论·失血叙论》曰：“夫血犹水也，水由地中行，百川皆理，则无壅决之虞；血之周流于人身荣经府俞，外不为四气所伤，内不为七情所郁，自然顺适，万一微爽节宣，必至壅闭。”[12]气为血之帅，率血而行，气机郁滞则血行不利。而干燥综合征是一种累及全身外分泌腺的慢性自身免疫性疾病，该病以免疫细胞对唾液腺，泪腺等外分泌腺体的破坏为基本特点，常引起眼、鼻、皮肤和阴道的干涩，并可能影响机体的其他器官，甚至中枢神经系统[13]。由于本病病机尚不明确，诊断标准尚未统一。李东垣认为：“气少作燥，甚则口中无涎。泪也津液，赖气之升提敷布，使能达其所，溢其窍。今气虚津不供奉，则泪液少也，口眼干燥之症作矣。”[14]气虚则津行不利，造成津液输布障碍，故导致干燥。若在补气后仍见，则应归之气郁。

3 因郁致病

3.1 气机郁滞，湿聚血瘀 气机郁滞导致津血输布不利，筋脉不得濡养则病，同时津血运行不畅，亦可因此形成痰湿、瘀血等病理产物。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”津液依赖气机的输布，气机郁滞则津行不利。《证治汇补·湿症》曰：“湿症之发，必挟寒挟热。”[6]43挟寒者关节疼痛。《景岳全书·风痹·论证》：“寒气胜者为痛痹。以血气受寒，则凝而留聚，聚则为痛，是为痛痹，此阴邪也。”[7]66挟热者关节疼痛。《症因脉治·痹症论·热痹》：“肌肉热极，唇口干燥，筋骨痛不可按。”[15]湿因气郁所致，故应调气，即“治湿不知理脾，非其治也”[6]37。血属阴而主静，不能自行，因气的推动运行，循于脉中，内濡脏腑器官，外养皮肉筋骨。若气有一息之不运，则血有一息之不行，久则生瘀。《灵枢·痈疽》曰：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行”。血瘀为造成痹证的重要病机。

痰湿、瘀血等阻碍气机的升降出入，进一步加重气机郁滞。《血证论》曰：“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升。”[16]痰湿瘀血与郁滞之气相互影响，共同引起RA的症状。

3.2 情志抑郁，脏腑失调 病程日久，情志抑郁易耗伤正气，累及心脾肝肾等脏腑而引起功能失调。首先影响肝的疏泄功能。肝失条达，肝气郁结，则生郁证。肝木乘脾土，木郁而土不得达，则影响脾的运化功能。此外，过思伤脾，忧思郁虑等情志因素亦可影响脾的运化功能，引起胃肠道功能紊乱。脾失健运，食积不化，则生食郁。久病多有情志不舒，日久而又复遇情志因素刺激，心阴心气受损，营血暗耗而心神失养，心主血，故见心脏及血液系统的相关症状。诸郁得生，脏腑失调，引起RA各类相关症状。

气机郁滞可引起瘀血，而瘀血亦与情志抑郁有关。《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》曰：“暓闷，即小事不能开展，即是血瘀……俗言肝气病，无故爱生气，是血府血瘀。”[17]瘀血的存在可引起情志不舒。现代国内外研究也表明RA患者在病程中会出现不同程度的抑郁和焦虑状态[18-19]，这些不良情绪则更会加重某些症状，如对心功能造成不良影响[20]。《内经》中就已记载疾病中调摄情志的重要性[21-22]，而通过关怀交流、鼓励、暗示及社会支持等干预后，患者病情会较前有所好转[23]，故治疗上当充分重视情志抑郁这一重要的致病因素。

4 从郁论治

RA临床表现繁多，辨证上也常常是多种证候相互夹杂，然细察可见RA的诸多临床症状均有郁证的表现，多因气机郁滞所致，故治疗上当以行气开郁为主，辅以其他治法。《证治汇补·郁证》云：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次。至于降火、化痰、消积，犹当分多少治之。”[6]142RA为临床难治疾病，在治疗过程中患者精神压力巨大，情志抑郁不舒，故当从郁论治，予以行气解郁等治疗，正如《医方论》所云：“郁病虽多，皆曰‘凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有’。”[24]

明代医家方谷[25]在《医林绳墨》中云，“治痿莫先于清热，治痹莫贵于行气”。对于RA，现代学者也多有从郁论治。曹永贺等[26]认为脾胃气虚，阳气不能达于四肢，风寒湿热痹阻气血，造成局部关节肿胀、疼痛，或郁而化热，造成关节红肿热痛，故治疗上提倡解气郁、和肝脾以除风湿。邱月云等[27]认为“肝体阴而用阳”，肝肾同源互化，在肝肾气血不足的情况下，可以导致肝疏泄不利、气机郁滞、情志失调，或气滞、痰阻、瘀血阻滞不行而发为痹证，导致痹证和郁病共病。刘小平等[28]总结认为肾气虚无力行血，肾阳虚无以温煦，肾阴虚虚热内生，血液受煎熬而黏滞不行均可致瘀血；瘀血黏腻，关节筋脉则痹病发生，久治不愈，必定由浅入深，情志失常，治疗应补肾解郁、活血通络。黄丽等[29]重视RA病程中的情志抑郁这一重要致病因素，其研究证实中医情志疗法应用于老年RA患者取得了较好的疗效。综上所述，郁证常与多种病机相兼，临床应注意郁证的存在，在辨证明确夹有郁证后治疗上应强调注重疏通气机、调畅情志。

5 病案举例

患者贾某，女，58岁，2017年3月10日初诊。患者有RA病史10余年，治疗效果不明显，症状反复，苦不堪言。现症见乏力，精神抑郁，形体消瘦，自诉每日晨僵40min左右，伴胸闷，经常夜间疼痛影响睡眠，纳差，大便稀溏，小便尚可。查体双手食指、中指、无名指天鹅颈样畸形，双手尺侧偏斜，双手近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节疼痛，压痛明显，肿胀不甚，双手皮温较低，舌暗红苔薄白腻，脉沉弦涩。浙江省中医院门诊化验抗环瓜氨酸肽（cyclic citrullinated peptide，CCP）抗体 361AU·mL-1，类风湿因子（rheumatoid factor，RF）80U·mL-1，血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）120mm·h-1，双手 X 线摄片可见双手近端指间关节典型虫噬样改变。先前于当地中医院服用防风汤加减，效果甚微。平素服用甲氨蝶呤片、雷公藤多苷片及叶酸片，症状改善不明显。综上判断，患者RA诊断明确，且处于活动期。此属中医“痹症”，病机属寒凝血瘀，兼有肝气郁滞，法当散寒活血、疏肝理气。方拟当归四逆汤合逍遥散加减。处方：炒当归15g，桂枝9g，炒白芍 12g，细辛 3g，通草 6g，大枣 4枚（劈开），炙甘草 6g，柴胡 9g，茯苓 10g，炒白术 15g，丹参 20g，威灵仙 15g，制川乌 3g，桑寄生 20g，太子参 12g，鸡血藤10g。共7剂，每日1剂，水煎服，早晚各1次。

3月17日复诊时症见双手近端指间关节、掌指、腕关节疼痛明显好转，夜间虽有疼痛，但已不影响睡眠，晨僵缓解不明显，舌暗红苔薄白，脉弦涩。原方加炒米仁30g，柴胡改为15g，丹参改为30g，共7剂，每日1剂，水煎服，早晚各1次。

3月25日三诊时患者关节疼痛消失，夜间亦无疼痛，晨僵时间缩短至20min左右，胃纳改善，较前进食增加，大便一日一行，舌淡红苔薄白，脉弦细。化验抗 CCP 抗体 90AU·mL-1，RF 40U·mL-1，ESR 30mm·h-1。原方去制川乌、细辛，加枸杞子20g、淮山药15g以善其后。此后随访，到目前为止，患者病情平稳，关节疼痛未发。

按语：初诊时患者关节疼痛明显，夜间疼痛较甚，双手皮温低，舌暗，脉涩，均为寒凝血瘀征象，故先以当归四逆汤散寒活血止痛为先。恐温阳散寒力量不足，故加用制川乌增强散寒止痛之力。当然应注意制川乌需以蜂蜜炮制后为佳，以减轻毒性，剂量一般不超过5g。威灵仙善通行十二经络，走散力量较大，在RA疼痛明显时使用较佳。有道是“一味丹参散，功同四物汤”[30]，患者痹症日久，结合舌脉，需以丹参加强活血化瘀之力。鸡血藤属藤类药物，功兼活血化瘀及祛风通络，一举两得。患者已服用过防风汤却收效不佳，因此考虑到患者因病情反复，长期多处诊治，情绪低落的问题，长期肝气郁结，气机郁滞，阳气郁结不达四肢,继而内生诸邪，闭阻不通，肝郁伤脾，过度抑郁致使食欲不振，故合以逍遥散调和肝脾，疏肝解郁。同时痹症日久易累及肝肾，故加用桑寄生补肝肾。二诊时关节疼痛明显改善，精神稍有好转，晨僵缓解不明显，故柴胡加量，继续调达肝气；丹参加量，增强活血化瘀力量，并加用米仁除湿利关节。三诊时诸症改善，去掉川乌、细辛辛温燥烈之品，加用枸杞子、淮山药两味性味平和之品以善其后。枸杞子、淮山药二味药物亦可作为食物，具有补益肝肾作用，久服轻身延年。三诊后患者重回信心，自觉精神振奋，依从性较前增强，此后随访到目前为止病情平稳。

6 结语

综上所述可知，作为一类以慢性、对称性的小关节滑膜炎为主要症状的系统自身免疫性疾病[1]，RA的诸多症状表现均有郁证征象。“郁”是引起并加重RA的重要因素。本文通过郁之为意、郁证征象、因郁致病、从郁论治及病案解析五方面分别进行论述，将郁分为气机郁滞、情志抑郁两种类型，两者均会引起湿聚血瘀、脏腑失调等而致病，同时认为郁证征象包括关节症状、全身症状和干燥综合征，故临床诊治应充分认识“郁”的存在，在辨证确有郁证后治疗上应强调以疏通气机、调畅情志为主，其他各法为辅。本文从郁论治而成功治疗的案例，不仅让人领略到中医药治疗RA成效快捷卓著，更体现出中医药在风湿免疫系统疾病治疗中的优势。

[1]朱阳春.补肾通督胶囊治疗类风湿性关节炎的临床观察及改善骨破坏机制研究[D].北京:北京中医药大学,2014:12,57.

[2]黄锦鹏.浅述经方治疗郁证[J].河南中医,2012,6(6):665-667.

[3]畅洪昇,段晓华,梁吉春,等.中医郁证学说源流探析[J].北京中医药大学学报,2011,34(10):653-658,661.

[4]朱震亨.丹溪心法[M].北京:中国中医药出版社,2008:89.

[5]李中梓.内经知要[M].北京:人民卫生出版社,2007:65.

[6]李用粹.证治汇补[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[7]张介宾.景岳全书[M].北京:人民卫生出版社,2007.

[8]葛均波.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:45.

[9]叶天士.临证指南医案[M].上海:上海人民出版社,1976:102.

[10]赵献可.医贯[M].北京:人民卫生出版社,2005:56.

[11]沈金鳌.杂病源流犀烛[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[12]陈言.三因极一病证方论[M].北京:北京图书馆出版社,2006:33.

[13]俞雪歆,夏凡.干燥综合征发病机制及其中药治疗[J].福建中医药,2015,2(2):61-63.

[14]李东垣.脾胃论[M].北京:人民卫生出版社,2005:92.

[15]秦景明.症因脉治[M].北京:人民卫生出版社,2006:45.

[16]唐宗海.血证论[M].北京:人民卫生出版社,2005:76.

[17]王清任.医林改错[M].北京:人民卫生出版社,2005:38.

[18]Kojima M,Kojima T,Suzuki S,et al.Alexithymia,depression, inflammation, and pain in patients with rheumatoid arthritis[J].Arthritis Care Res,2014,66(5):679-686.

[19]田飞飞.类风湿性关节炎患者的心理护理[J].中外医学研究,2012,10(4):69.

[20]刘健,曹云祥,朱艳.老年类风湿关节炎患者心功能变化及其相关性研究[J].中华中医药杂志,2011,26(4):777-780.

[21]苏春香,王琦,杨晓玮.《黄帝内经》情志护理初探[J].光明中医,2012,27(10):1956-1958.

[22]张凤芹.《内经》情志调摄之管见[J].实用中医内科杂志,2008,22(9):9-10.

[23]包淑贞.社会支持对老年类风湿关节炎患者生活质量的影响[J].中国老年学杂志,2011,31(21):4226-4228.

[24]周德生.《医方论》释义[M].太原:山西科学技术出版社,2013:143.

[25]方谷.医林绳墨[M].北京:中国中医药出版社,2015:63.

[26]曹永贺,刘健.从脾论治类风湿关节炎的研究概述[J].风湿病与关节炎,2014,6(6):65-67,80.

[27]邱月云,郭宇英,邱明山,等.从肝论治类风湿关节炎[J].风湿病与关节炎,2017,9(8):61-63.

[28]刘小平,赵旭颖,朱跃兰.补肾解郁活血通络法治疗类风湿关节炎伴发抑郁症[J].吉林中医药,2016,8(8):787-790.

[29]黄丽,王晓妹,程婧,等.中医情志疗法在老年类风湿关节炎患者的应用效果[J].广西中医药大学学报,2013,16(1):25-27.

[30]李时珍.本草纲目[M].北京:人民卫生出版社,2011:2022.