冠心病患者股骨头置换围术期心肌梗死一例

林成英 盛绚宇 陈杰 姚永兴⋆

作者单位： 311200 杭州市萧山区中医院（林成英 盛绚宇 陈杰）310003 浙江大学医学院附属第一医院（姚永兴）

冠心病患者因冠状动脉粥样硬化导致动脉管腔狭窄，甚至完全堵塞，使冠状动脉血流不同程度减少，引起心肌氧供与氧需失衡，而引起的一系列胸痛、心律失常、心肌梗死甚至心力衰竭［1］。冠心病患者在行非心脏手术过程中因紧张、疼痛、麻醉期间循环波动，手术应激等原因使心肌氧供需失衡，容易诱发心血管事件［2］，进而增加麻醉风险、术后并发症，延长住院周期、甚至增加患者病死率。尽管较多患者已行支架植入，但有支架内血栓形成再次堵塞血管的风险［3］。围术期急性心肌梗死是导致冠心病患者手术后死亡的主要因素之一。本文报道冠心病患者股骨头置换围术期心肌梗死1例。

1 临床资料

患者女性，79岁，因跌伤致左髋部疼痛、活动不利3h，于 2014年 10月12日入院，诊断为左股骨颈骨折。既往有高血压和糖尿病史10余年；10年前因脑梗死住院治疗，后遗四肢麻木。7年前因冠心病、心绞痛行支架植入术（具体不详），平时不规则服药。入院诊断为：左股骨颈骨折，冠心病（支架植入术后），高血压病，脑梗死后遗症。术前检查：HR：80次/min，T：38.0℃，BP：131/67mmHg。随机血糖16.6 mmol/L；ECG示窦性心动过速（HR103bpm），心电轴左偏，T波改变；心超检查示主动脉硬化，二尖瓣后叶钙化，肺动脉轻度反流，LVEF：55%。血常规示血红蛋白（HB）：116g/L，白细胞：11.52×109/L，生化血糖：12.5mmol/L，血沉、CRP、D-二聚体增高（900μg/L），余未见明显异常。血糖经内分泌科会诊，予胰岛素控制，至术前1周趋平稳。入手术室时：血压180/100 mmHg，HR103次/min，SpO297%。开放静脉，吸氧，动脉穿刺测压后，行L3～4蛛网膜下隙穿刺成功后，予布比卡因8mg，5min后测平面T6，此时血压开始下降，降至120/50mmHg时予去氧肾上腺素60μg，血压短暂上升后又开始下降。欲加快输液，发现液体不畅，紧急开放液体通路同时予去氧肾上腺素微泵维持，速度0.4 mg/h，约15min后血压稳定，30min后调整去氧肾上腺素剂量为0.3 mg/h，维持血压在130/60mmHg左右，血压趋于平稳后开始手术，手术历时1h，术中出血300ml，自体血回输250ml，输入乳酸林格氏液1000ml，羟乙基淀粉500ml，术中尿量250ml。手术结束前15min停去氧肾上腺素，患者出手术室时血压134/70mmHg。回病房后输入红细胞悬液400ml。术后3h患者血压降至55/30mmHg，HR30次/min，神志尚清。急诊心电图示：窦性心动过缓，Ⅲ°房室传导阻滞，室性早搏，ST-T改变。予肾上腺素、阿托品、补液等治疗3h后循环状态无改善。出现意识模糊，瞳孔散大，光反射迟钝。血气分析示：氧分压（吸氧）72mmHg，Lac：7.0mmol/L，HB：97g/L，D-二聚体：16840μg/L，心肌酶升高。提示急性心肌梗死，心源性休克。转上级医院，急诊行冠状动脉造影并支架植入术，术中见右冠状动脉近段重度狭窄伴斑块破裂、大量血栓，中段完全闭塞，可见大量血栓影；左主干斑块破裂，余冠状动脉弥漫中重度狭窄。行右冠状动脉血栓抽吸植入药物支架一枚，临时起搏备用，术后入监护室气管插管辅助呼吸，阿拉明、多巴胺维持血压，舒普深抗炎，速碧凝抗凝，立普妥稳定斑块、降血脂，并予抑酸、维持电解质平衡、持续CRRT等治疗。第2天患者神志转清，多巴酚丁胺、去甲肾上腺素维持下，血压107/54mmHg，起搏心率92次/min。第4天患者突然出现血压、心率下降，予胸外心脏按压、肾上腺素静脉推注、除颤等治疗后患者心跳恢复HR131次/min，血压125/16mmHg，指脉氧80%，放弃治疗。

2 讨论

围手术期心肌梗死（PMI），是非心脏手术短期或长期发病率和病死率的危险因素之一［4］。冠心病、心律失常、糖尿病等多种因素可能会导致非心脏手术围手术期急性心肌梗死（AMI）的发生［5］。术前访视评估患者时应在现病史、体格检查、心电图中鉴别是否可能存在严重的心脏异常，本例患者为老年患者，患有糖尿病、高血压病，且有冠心病支架植入、脑梗死等病史，糖尿病依赖胰岛素控制血糖，根据Goldman心脏危险指数评估［6］，该患者具备3个危险因素（老年患者、缺血性心脏病史、脑血管疾病史、术前使用胰岛素治疗糖尿病），发生严重心脏并发症（心肌梗死、肺水肿、室颤、原发性心脏骤停）的风险是9%。围手术期此类患者维护心肌的氧供需平衡非常重要，一旦心肌氧供与心肌氧耗不匹配，即可发生心肌缺血。围术期心动过速、贫血、高血压、应激、拟交感药物使用或受体阻滞剂突然停用均会导致心肌氧需增加，该患者心电图提示心动过速，创伤炎症反应、疼痛对患者而言均是应激，加剧患者心肌氧供。然而＞50%的心脏缺血事件的发生并不与氧需增加有关，提示氧供的减少可能是主要原因，而围术期低血压、心动过速、贫血、低氧血症、心输出量下降、急性冠状动脉痉挛或栓塞可引起心肌氧供减少。该患者在麻醉后出现15 min左右的低血压，虽经补液、升压等一系列治疗，血压回升，但心肌氧供需平衡失调，术后出现心肌梗死的可能性增加。而这类患者术中严格控制心率有重要意义，多篇综述认为，心动过速的持续时间与围术期肌钙蛋白升高的水平存在相关性，该例患者术前、术中心率均未严格控制，明显增加心肌氧耗。

总之，冠心病患者需行非心脏手术，术前应详细全面获得病史资料，对患者心脏功能做重点评估，在纠正贫血、无肺部感染、无电解质紊乱的情况下，血压、心率、血糖均应控制在合适的范围，入手术室后可给予镇静剂减轻其焦虑情绪带来的应激，加强术中监测，控制心率、血压平稳，维持心肌氧供需平衡。