鲁贤昌教授治疗类风湿性关节炎经验

郑栩良张郜晨茜张烁

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2浙江中医药大学附属第一医院

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性全身性免疫疾病，其病因复杂，症状多样。该病以对称性关节滑膜慢性炎症、多关节肿痛和进行性破坏为特征,继而导致软骨破坏，引起关节畸形，是一种对器官损伤重、破坏性强的疾病，致残率高，预后往往较差，严重危害患者的健康和生存质量[1]。统计表明，RA在全世界均有发病，平均发病率为1%，而我国患病率为 0.3%～0.4%[2]。目前对于RA的治疗，西医主要通过抗炎镇痛、免疫抑制等方法控制病情，包括非甾体类抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等，尚无特效方法，且长期服药毒副作用及经济成本较大。中医学多将类风湿性关节炎归属于痹证范畴，治疗时方法多样，内服、外敷、针灸、穴位注射等疗法都取得了较好的疗效，具有较大的优势和较好的发展前景[3]。

鲁贤昌，第三批国家级名老中医学术经验继承工作指导老师，浙江省中医院主任中医师、教授，余氏外科流派传人，学验俱丰，在类风湿性关节炎的中医治疗方面具有独到之处。笔者有幸随师临诊，得鲁老言传身教，获益颇多。鲁老临症中西结合，内外兼治，善用药对，着重于通利温补，顾护脾胃，现摘其相关经验整理分析，供同道学习探讨。

1 中西结合 扬长避短

1.1 衷中参西 鲁老认为，中医与西医虽各具不同理论体系，但不应存有医学之间的门户之见，而应取长补短，衷中参西，西为中用。在RA的治疗中，中医长于治本，西医长于治标，相互结合就能相得益彰。鲁老多年临床实践总结出一系列治疗RA的药物组合，主要包括具有抗炎和免疫调节作用的甲氨喋呤和柳氮磺吡啶，并配合服用叶酸片以减轻其毒性，也有在长期治疗未见明显疗效的情况下使用青霉胺、来氟米特、雷公藤多苷等药物，同时也灵活辨证使用四妙丸、祖师麻片、祛风止痛片等中成药来辅助治疗或在患者病情得以控制平稳后作为方便服用的替代用药。而对于西医常用于治疗RA的糖皮质激素，鲁老则反复强调其虽然在暂时缓解关节症状时作用显著，但既不能治愈本病也不能阻止关节的进行性关节破坏，而且使用该类药易出现诸多不良后遗症，造成的危害性可以比RA本身更为严重，一般不轻易使用。针对已经使用激素特别是使用剂量较大或时间较久者，亦不宜骤停，以免引起病情反跳甚至恶化，应在辨证施治过程中逐渐减量并最终戒断。鲁老还从中医角度指出激素类药性属温热，易于伤阴，因而此时可以在中药汤剂中加入加女贞子、枸杞等补益肝肾之阴，同时辅以具有类激素作用的温阳补肾类药物如仙灵脾等，以减轻在撤减激素过程中出现的反应。

1.2 温阳通痹 鲁老认为RA的病因病机关键在于风寒湿邪侵犯机体，阻滞经络，导致气机运行不畅，久之则正气虚损，因此辨治应抓住“风、寒、湿、瘀、虚”五个特点。经过数十余载的反复实践，鲁老总结出治疗RA的痹证方，主方包括有牛膝、防风、防己、木瓜、蕲蛇等药，并可随证化裁。痹证之寒胜者，当温经散寒，常选用桂枝、仙茅、仙灵脾、防风、干姜、巴戟天等；湿胜者，当温脾化湿，常选用黄芪、党参、白术、薏苡仁、红枣等；久病瘀结者，当活血通络，常用淫羊藿、独活、川芎、细辛、丹参等；痹久瘀甚，关节肿胀变形，屈伸受限，痛有定处如锥刺者，须舒经活络甚至借虫类搜剔窜透之性使浊去瘀化，常选用地龙、伸筋草、丝瓜络、地鳖虫、五加皮等。

1.3 顾护脾胃 鲁老认为西医非甾体类抗炎药解热镇痛消炎，可以使关节肿胀、疼痛、僵硬、功能障碍等症状迅速缓解，从而减轻患者的痛苦，提高患者的生存质量，但其性属寒凉，易伤脾胃之气，故常嘱患者宜饭后服用，用量不宜过大，待关节症状改善时及时停药，鲁老临症用药顾护中焦脾胃的思想可见一斑。脾胃为后天之本，生化之源，脾胃健则水谷精微得以化生，气血充沛，五脏六腑、四肢百骸得以濡养，肾之精气、肝之阴血均有赖于水谷精微的不断腐熟化生和充养，从而使筋骨关节得以滋养，气血畅行，营卫调和，邪无所附。脾喜燥恶湿，内外之湿均易困遏脾气，致脾阳不振，不能运化水谷精微。《素问·至真要大论》曰：“土湿受邪，脾病生焉。”尤其是风湿痹证患者，体内素有湿邪，再加久病长期服药而伤脾胃，更易形成中焦湿阻，导致脾胃衰弱，生化乏源，气血不足。鲁老治病以不损伤脾胃为必备条件，诊时必问饮食、二便以查胃气盛衰，反复强调“宁可罔效，不得伤脾”，正所谓“保得一份胃气，便增一份生机”。鲁老认为若脾胃受损，则药食拒而不纳，更难以取效，因此强调顾护脾胃，充其后天，同时也是防止复发重要的一环，故处方常配伍党参、米仁、红枣、陈皮、山药、扁豆、白术、茯苓、玉竹等健脾益胃之品。

1.4 病证结合 鲁老中西结合诊治RA特色还体现在病证结合思想，不仅详查体征，重视舌脉，四诊合参，审证求因，同时也不忘与时俱进，关注西医辅助检查指标，如血常规、C反应蛋白、类风湿因子、血沉甚至影像学检查等，牢牢把握病情状态，指导调整用药，谨防药物损伤，从而更好地辨证施治。

2 用药精当 内外兼治

2.1 善用药对 药对是医家临证常用且相对固定的中药配伍方式，也是医家诊治经验的精华体现。鲁老认为中医药治疗RA时，纵使病机复杂，若能将短小药对恰当组合，亦能执简化繁。在辨证论证的基础上，辨明病因、病位、病性、病势，并掌握中药的四气五味、升降浮沉，运用药对，临证加减，遣方用药，就能取得较好的临床疗效。张景岳[4]《景岳全书·卷之十二》言“痹本阴邪”，鲁老认为，痹证虽有寒痹、热痹之分，但临床中RA多属寒痹一类，其发病主要是由于正虚邪侵引起。鲁老指出，寒邪收引凝聚，又合湿邪粘着、胶固之性，造成经络壅塞，气血运行不畅，则筋脉失养，绌急而痛。因此，鲁老强调类风关的治疗往往“清热则痹愈甚，解寒则痹自消”，而温散、温通之品能迫风寒湿三邪从肌腠而出，使瘀血得通，血运得畅，即非温不补，非温不化，非温不通，非温不散，所谓“离照当空，阴霾自散”者也。李中梓[5]《医宗必读·心腹诸痛》又云“通则不痛，痛则不通”，鲁老指出，寒湿痹痛重在寒则凝塞，治当温阳补虚，热则流通，中药地龙性善走窜而长于通络，但其性寒凉，须配合黄芪补气升阳之力，共奏温通气血之效。此外，地龙作为虫类药具有搜剔窜透之性，力专善走，可引药力直达络中治标，兼能祛瘀化浊，黄芪益气养血可治本，兼能健脾补中，使温补而不壅滞，通痹而不伤正，此为宗“阳和汤”阳和通腠、温补气血之法，亦为“补阳还五汤”补气活血通络之精髓。

《素问》记述“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，宋·严用和[6]《严氏济生方·诸痹门》云“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”，明·龚信[7]《古今医鉴·痹痛》言“盖由元精内虚，而为风寒湿三气所袭，不能随时祛散，流注经络，入而为痹”，鲁老总结上述古典认为正气虚衰、筋骨肌腠空虚是疾病发生的内在因素，是本，风寒湿邪侵袭机体是外在病因，是标，同时风寒湿邪阻滞经络，致使气机运行不畅，久之则正气进一步虚损，皮肉筋骨失于濡养则更加萎废不利，且风寒湿邪亦愈易复感，形成标本互损。狗脊能散风寒湿邪，甘温以补肝肾、强腰膝、坚筋骨，能行能补，对肝肾不足兼有风寒湿邪之风湿痹痛十分适宜；续断能补肝肾、强筋骨，治肝肾亏虚、筋骨不健，又能行血脉使补而不滞，可达标本兼治之功。两药同见于《易简方便医书》所载狗脊饮，该方养血活血同时舒筋活络，主治气血俱亏、手足麻木、感受风湿、不能行动等[8]。鲁老取其中续断、狗脊，实为标本兼顾，共奏祛风湿、强筋骨、蠲痹痛之功效。

《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”而其中风性数变则发病迅速而凶猛，为百病之长，具有开发腠理和很强的穿透能力，寒借此力内攻，收引凝聚，湿邪则借风邪内侵，同时风邪又借湿邪粘着胶固之性，造成经络壅塞，气血运行不畅，则筋脉失养，绌急而痛。同时痹证日久，真元受损，使气血耗伤，五脏六腑失却气血之濡养则日益虚耗，故久病可出现各脏腑虚衰的证候。又因肝主筋，肾主骨，痹证病人久必致肝肾亏损，出现肝肾阴亏症状，如关节灼热疼痛，屈伸不利，形瘦骨松，腰膝酸软。久之，阴损及阳，而致肾阳虚，身体羸瘦，神倦懒动，腰膝酸软，筋挛骨松，关节肿胀变形，甚至尻以代踵，脊以代头，畏寒怕冷。鲁老认为，肝肾亏虚，筋骨不濡，肌肉萎缩，正气愈亏，则愈易复感风寒湿邪，使痹证愈甚，此为邪盛正虚，法当扶正祛邪。天麻可祛外风，通经络，止痛，用治风湿痹痛、肢体麻木、筋骨疼痛、关节屈伸不利，且甘平质润，不论寒热虚实，皆可配伍应用；而杜仲则长于补肝益肾，强筋健骨，可治肝肾不足所致关节肢体疼痛不利。鲁老常将此二药同用，外祛风邪以拒寒湿之气，内补肝肾以壮阴阳正气，攻补兼施，气血得复，肝肾得养，经脉得荣，痹阻自通。

王清任[9]《医林改错》有“瘀血致痹”说。风寒湿三邪乘虚而入皮肉筋骨，气血为邪所阻，壅塞经脉，瘀血痰浊阻痹经络，脉道不通，气血与邪交争日久则日益虚耗，真元受损，气虚则无力运血而瘀更甚，故而久病必瘀，关节肿胀日久，僵硬变形，屈伸受限，经脉骨节受阻，不通则痛，痛有定处如锥刺。鲁老认为大多数病人的关节疼痛均为气滞血瘀或气血亏虚而致，因此治疗中必须十分重视活血化瘀与行气止痛药物的运用，从而使瘀血得活，滞血得畅，气血得行，骨节得疏，痹阻得利，疼痛得解。久病瘀结者，当从活血通络化结。丹参入心肝血分，性善通行，为治疗血瘀要药，《千金方》所载丹参丸可治风湿痹痛[10]。川芎辛香行散，温通血脉，既能活血祛瘀，又能行气通滞，功善止痛，为治气滞血瘀诸痛症之要药。又因其辛散温通，又可祛风，能旁通脉络，具有祛风止痛之功。《医学心悟》所载蠲痹汤，即以川芎治风湿痹阻、肢节疼痛[11]。所谓“血为气之母，气为血之帅”，气血之间关系密切，因此鲁老常将活血之丹参与行气之川芎同用，相须为用，达到活血祛瘀，通痹止痛的作用。

2.2 内外联合 内外兼治是中医的优势。作为浙派余氏外科流派传人，鲁老在处方用药治疗RA的同时不忘外治疗法的重要性，常在接诊时悉心指导患者将中草药水煎内服后所剩药渣搜集以用于通过熏蒸、浸泡、外敷等方式联合治疗，使药物直达病所，加快气血流通，改善血循环，并推荐使用浙江省中医院特制的具有清热解毒、散结消肿功效的清凉膏，以缓解患处红肿热痛之急。同时鲁老还特别重视调养身心，指出RA往往程较长，药物起效慢，病情易反复，治疗一定要有延续性，许多患者缺乏信心与耐心。鲁老在接诊此类患者时常常倍加耐心予以情志疏导，以求缓解其紧张、抑郁、焦虑等心情，起到辅助治疗的作用。另有许多患者只顾主观症状，存在“因痛就医，无痛不医”的错误就诊观，使病情反复加重无法控制，鲁老除了鼓励患者建立信心外，还强调患者自身的努力，指导他们注意关节防寒保暖，避免劳累增加关节负担，适当进行户内外平地锻炼，以求关节功能的最大保留。

3 验案举隅

患者，女，50岁，因“反复双手指腕关节肿胀疼痛伴握力减退3年”于2014年11月来诊。患者多方求医未得明显好转，近来天气转冷而诸症加重，伴有晨僵、畏寒肢冷、眩晕耳鸣、腰膝酸软。查体：双手微挛缩畸形，指腕关节肿胀、压痛，局部关节皮肤不红无触烫，舌淡苔薄，脉细。双腕关节正侧位片示：骨质疏松，关节间隙模糊，骨小囊形成。结合实验室检查确诊为类风湿性关节炎，中医诊断为痹证（肾虚寒凝证），治拟补益肝肾、温阳通痹。处方：蕲蛇6g，牛膝15g，防风12g，防己 12g，木瓜 12g，续断 12g，狗脊 12g，天麻 9g，杜仲 12g，黄芪 15g，地龙 9g，桑寄生 12g，羌活 12g，生熟地各15g，党参、茯苓各15g，红枣、米仁各30g。每日1剂，水煎温服，早晚2次饭后服，同时服用柳氮磺吡啶片0.5g，每日2次。3周后即见患者诸关节酸楚疼痛明显改善，畏寒肢冷、眩晕耳鸣、腰膝酸软麻木诸症也均减轻，握力恢复，6周复查血沉下降，宗原法加减共服药10月，近期随访疗效满意。

按：患者年近半百，加之病程迁延已久，正气已然虚损于内，气血有所耗伤，久病及肾，阴阳互损，故有眩晕耳鸣、腰膝酸软等肾虚表现；又因风寒之邪侵袭，阻滞经络，致使气血运行不畅，筋脉失养，故见关节肿胀不利、晨僵肢冷。舌淡苔薄脉细，乃气血不足、内有寒凝之象。此为邪盛正虚，法当扶正祛邪，诊为肾虚寒凝证，治拟补益肝肾、温阳通痹，处以牛膝、防风、防己、木瓜、蕲蛇为祛风除湿之痹证主方。寒凝较盛，以黄芪、地龙温通气血；风寒阻滞，以续断、狗脊、天麻祛风湿、强筋骨；肝肾亏损，以杜仲、桑寄生补益肝肾；患者病证主要为上肢，以羌活载药力上行；另以生熟地、党参、茯苓、红枣、米仁补益气血，调理脾胃。

4 结语

RA作为高发性疾病在我国有很大的患者群，其发病机制复杂，尚无特效药，值得不断探讨研究。RA在临床上常起病缓慢，或辗转求医，贻误病情，宿邪久留，根深蒂固。若投峻快之剂，往往药过病所，不能中的，邪必不去；或者攻伐太过，伤及阳气，损脾胃耗阴血，气血愈亏，则痼疾难愈也。鲁老常强调治疗RA时应取“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”之法则，缓缓图之，以祛邪不伤正，扶正不碍滞，遣用温药以达到重阳气、安脾胃、护阴血、活血化瘀、蠲痹通络的功效。祖国医学奥秘博大精深，鲁老几十年的临床经验丰富多彩，辨证论治时谨守病机，得当把握病因、病位、病性、病势，将众多中药的五味四气，升降沉浮了然于胸，所用药物大多为寻常之品，处方时每味中药细心斟酌，灵活配伍，随证加减，同时重视西药及外治联合，做到扬长避短，病证结合，故疗效甚佳，值得同道深入学习和推广。

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