微创经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石疗效及对患者血清炎性因子水平和肾功能的影响

周冬平 杨小平 罗慧鳞

（江西省新余市中医院外二科，江西新余338025）

微创经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石疗效及对患者血清炎性因子水平和肾功能的影响

周冬平 杨小平 罗慧鳞

（江西省新余市中医院外二科，江西新余338025）

目的 探讨微通道经皮肾镜碎石取石术（mPCNL）与标准通道经皮肾镜碎石取石术（PCNL）治疗肾结石的疗效及对患者血清炎性因子水平的影响。方法 将2013年12月至2016年12月因肾结石于我院治疗的216例患者纳入研究并随机分组。对照组112例患者采用PCNL术治疗，观察组104例采用mPCNL治疗，比较两组一次性结石清除率及术后2天炎症因子、肾功能情况。结果 观察组手术时间更长，出血量少于对照组（P＜0.05）；两组鹿角型结石一次性结石清除率无显著差异（P＞0.05）；观察组肾盏多发性结石的一次性结石清除率更高，单纯肾盂结石的清除率更低（P＜0.05）；患者术后第2天白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-a）及肌酐较术前升高，但观察组水平更低；对照组并发症发生率16.07%（18/112），观察组13.46%（14/104），无显著差异（P＞0.05）。结论 mPCNL与PCNL治疗肾结石均疗效显著，一次性结石清除率均较高，但前者创伤小，对肾功能损伤更小，可根据结石发病情况选择方案。

mPCNL；PCNL；肾结石；炎性因子；肾功能

肾结石是临床常见的泌尿系统疾病，可发生于肾盂、肾盏或肾盂与输尿管连接处，以尿痛、血尿、排尿中断为主要表现，严重者可对肾脏造成损伤。临床治疗上，肾结石的治疗可分为内科保守及外科手术治疗，但对于直径较大的结石内科保守往往效果并不理想，且可能因结石易位引起尿路梗阻，甚至肾功能损伤[1]。积极手术治疗可最大程度保护残存的肾脏功能。外科微创技术的开展弥补了传统开放性手术创伤大的弊端，目前经皮肾镜取石术已成为直径＞2 cm肾结石患者治疗的首选[2-3]。标准通道（PCNL）对于通道的要求较高，而微通道PCNL（mPCNL）则将 F24～F30的通道减小至 F16～F20。但是，关于两种方案的疗效尚不明确，临床报道差异较大，本研究将对此进行较深入的分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：将2013年12月至2016年12月因肾结石于我院治疗的216例患者纳入研究，采用随机数据法分组。对照组112例，年龄26～67岁，平均(43.96±8.56)岁。结石直径 2.3～5.6 cm，平均(3.42±0.63)cm。结石类型：鹿角形结石25例，单纯肾盂结石29例，肾盏多发结石58例；观察组104例，年龄28～70岁，平均 44.25±8.72岁。结石直径 2.3～5.4 cm，平均(3.51±0.59)cm。结石类型：鹿角形结石23例，单纯肾盂结石25例，肾盏多发结石56例。两组患者一般情况无显著差异。诊断标准]：存在腰痛，尿痛尿血，排尿中断，尿常规发现红细胞，CT检查可提示肾脏高密度影。纳入标准：①确诊肾结石，均为单侧发病要求手术并知情同意者；②经医学伦理会审核；③已行手术治疗失败者。排除标准：①月经期不便纳入者；②存在严重心脑肾疾病而不能耐受手术者；③存在泌尿系统感染者。

1.2 治疗方法：对照组采用PCNL术治疗，麻醉方案采用连续硬膜外麻醉，患者取舒适膀胱截石位，选择穿刺部位，将输尿管导管插入后改为俯卧位，在肩胛下角线及12肋或11肋间下腋后线间进行穿刺，操作者在B超引导下在预先定位的肾盏部位缓慢将肾穿刺针置入，针芯拔除后见尿液流出即表示穿刺成功，将斑马导丝沿着穿刺针缓慢置入，到达输尿管、肾盂或肾盏，采用尖刀做一个长约10 mm的皮肤切口，对导丝行固定处理后将穿刺针退出，按照穿刺的方向将筋膜扩张器扩张到F16，缓慢置入F16 Peel-Away鞘，然后以金属同轴扩张器进一步扩张，直至F24，缓慢置入Wolf肾镜后采用灌注水压冲洗，寻找结石，发现结石后采用气压弹道碎石机行碎石处理，对于盏内结石肾镜不能到达时可酌情采用注射器加压冲出结石。清除结石后将输尿管导管拔除，直视下将斑马导丝缓慢送至膀胱，常规留置双J管后对肾造瘘管行固定处理。观察组采用mPCNL治疗，穿刺方法及定位与对照组相同，依次扩至F16，采用Wolf F8/9.8输尿管镜，寻找结石，发现结石后行碎石处理，灌注冲洗走小结石，大块的结石可采用取石钳取出，肾造瘘管与双J管放置和对照组一致。

1.3 观察指标：比较两组手术时间、出血量及住院时间；比较两组鹿角型结石、单纯肾盂结石、肾盏多发性结石的一次性结石清除率差异；比较两组术前及术后第2天白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-a）及肌酐情况，清晨空腹采集肘静脉血，离心处理后IL-6、TNF-a用ELISA法检测；比较两组患者手术并发症情况。

1.4 统计学处理：采用SPSS20.0统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况：患者均顺利完成手术，观察组术中出血量少于对照组，手术时间更长（P＜0.05）；两组患者住院时间无显著差异（P＞0.05），详见表1。

表1 手术一般情况 （x±s）

2.2 炎症因子：治疗前炎症因子比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 2天时患者 TNF-a、IL-6降低（P＜0.05）；术后 2天时观察组 TNF-a、IL-6更低（P＜0.05），详见表 2。

表2 炎症因子 （x±s）

2.3 肌酐改善情况：治疗前肌酐无显著差异（P＞0.05）；治疗后，患者肌酐水平升高，差异显著（P＜0.05）；术后2天时肌酐水平更低（P＜0.05），详见表3。

表3 肌酐改善情况 （x±s）

2.4 一次性结石清除率及并发症：并发症均以发热、细菌培养阳性、感染性休克为主，两组各并发症均无显著差异，总发生率差异统计学意义(P＞0.05)；一次性结石清除率方面，两组患者鹿角形结石清除率无显著差异（P＞0.05）；观察组单纯肾盂结石发生率更低，肾盏多发结石清除率则更高（P＜0.05），详见表4。

3 讨论

肾结石多集中在肾盏、肾盂内部，外科手术是临床治疗的重要方法。传统的开放手术具有视野开阔，操作简单的优势，而一度被认为是本病治疗的首选。但传统开放手术存在创伤大，仅适用于肾内单发结石，对于多发或复杂性结石往往清除难以做到彻底，复发率较高，且可使肾周组织发生粘连甚至形成疤痕[4]。近20年来随着外科技术优化创新并不断微创化，PCNL已被广泛应用。自1976年Johansson首次开展PCNL以来，该技术不断成熟并取得了较大的改进。2000年欧洲根据通道情况将直径F24-F26者定为标准通道PCNL，认为其可有效缩短手术时间并提高结石清除率[5]。随着经皮肾通道大小的相关研究广泛开展，有不少学者指出通道大小是决定术后恢复的重要因素，因此后来微创通道（mPCNL）概念被提出。2006年Sung[6]在研究时将通道大小减小至F14 m效果显著，且明显降低了手术损伤。但也有不少研究认为受到通道过小的限制，治疗肾结石的适应证往往较少，尤其对于复杂性肾结石患者而言并不能作为首选。

表4 一次性结石清除率及并发症比较[n（%）]

本研究结果显示，观察组手术时间更长，可能与PCNL要求较大的工作通道大，使肾盂处于负压或低压状态。结石清除率方面，结果显示两组患者鹿角形结石发生率无显著差异，观察组单纯肾盂结石发生率更低，我们认为这可能与通道大小减小有关。但观察组肾盏多发结石清除率更高，很可能与输尿管镜灵活性大，可进入大部分肾盏有关。结果显示，术后2 d时IL-6、TNF-a及肌酐均较术前升高，但观察组水平更低，证实了mPCNL微创的特点。本研究还对并发症进行观察，均以发热、细菌培养阳性、感染性休克为主，但两组发生率无显著差异。

综上所述,本研究认为mPCNL与PCNL治疗肾结石均疗效显著，但前者创伤更小，对肾功能损伤更小，但对于不同类型肾结石结石清除率差异较大，临床医师可根据患者结石发病情况选择方案。

［1］ 常全森，李虎，朱永士，等.不同通道建立方式在经皮肾镜碎石术患者中的应用价值比较［J］.安徽医药，2014，18（2）：297-299.

［2］ 蔡海荣，刘晟，陶秀林.微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗肾结石疗效观察［J］.现代实用医学，2014，26（5）：557-559.

［3］ 张旭，李宏召，马鑫，等.泌尿外科腹腔镜手术学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：13-14.

［4］ 陈泽华.微创经皮肾镜取石术与标准通道经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床对比观察［J］.中国当代医药，2015，20（31）：42-43.

［5］ 张尧，孙先禹，何俊，等.建立不同口径经皮肾通道PCN术治疗肾结石的疗效和安全性分析［J］.重庆医科大学学报，2014，6（8）：1265-1266

［6］ Sung YM，Choo SW，Jeon SS，et al.The“Mini-Perc”technique of percutaneous nephrolithotomy with a 14-Fr Peel-away Sheath：3-year Results in 72 Patients［J］.Korean J Radiol，2006，23（1）：50-56.

R692.4

B 学科分类代码： 32027

1001-8131（2017）06-0549-03

新余市科技计划项目（20163090838）

2017-06-26