Hunt-HessⅣ、Ⅴ级颅内动脉瘤手术治疗的分析

颉 奎，彭智翔，郭光亮，汪 跃，沈 峰

（江西省九江市中国人民解放军第171医院神经外科，江西 九江 332000）

颅内动脉瘤是动脉壁的某一部分因病变而向外突出所形成的永久性扩张，颅内动脉瘤破裂容易引起自发性蛛网膜下腔出血，导致病人残疾率甚至死亡率极高。首次发生破裂出血后约8%～32%的患者死亡。出血后的幸存者，若未得到及时正确的处理，3周内将有40%的病例发生再出血。回顾性分析我院Hunt-HessⅣ、Ⅴ级颅内动脉瘤临床治疗效果观察，旨在为颅内动脉瘤临床诊断及治疗提供更多依据与贡献。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男女比例36∶52，最小年龄41岁，最大年龄74岁，平均（51.2±14.8）岁。入院时Hunt-Hess分级：72例表征Ⅳ级，16例表征V级。动脉瘤大小：46例动脉瘤（3～6）mm，28例为（7～10）mm，10例为（11～20）mm，20mm以上4例。发生部位：58例为交通动脉瘤，3例大脑前动脉瘤，17例为中动脉瘤，2例为后动脉瘤，2例为颈内动脉瘤，2例为眼动脉瘤，3例为基底动脉瘤，1例为多发性动脉瘤，

l.2 医技检测

50例对象实施DSA脑血管造影，4例MRA检查，12例CT 检查，69例CT检查，CT发现21例严重SAH、15例蛛网膜下腔出血伴脑室出血、18例蛛网膜下腔出血伴颅内血肿、5例脑内血肿、3例脑室出血、7例蛛网膜下腔出血伴脑内血肿；10例并发急性脑积水，16例出现脑血管痉挛。

1.3 方法

其中86例通过扩大翼点入路方式进行手术治疗，硬脑膜剪开后具有较高的张力，此时行显微镜下血肿清除，颅内压持续减弱，再逐渐进行外侧裂解剖，释放脑脊液，控制近远端载瘤动脉。血块、血肿清除前需提前准备好双套吸引器以备发生动脉瘤破裂的应急抢救。夹闭动脉瘤后，需立即冲洗蛛网膜下腔；清洗液可选择罂粟碱原液。去骨瓣减压术实施则取决于术中张力；其余2例患者通过半冠状入路方式进行针对性治疗，给与脑疝病人术前常规去骨瓣减压、部分合并脑室内出血者术前或术中给与侧脑室额角穿刺脑室外引流术[1]。

2 结 果

术前76例Hunt-HessⅣ级病人中，17例预后康复状况良好，25例轻度残疾，23例重度残疾，2例表现为植物生存，9例死亡；死亡率11.8%，2 例患者死于肺部感染和肺栓塞；术前12例Hunt-HessⅤ级患者中，4例重度残疾，1例表现为植物生存，7例死亡；死亡率58.3%。

3 讨 论

Ⅳ、Ⅴ级脑动脉瘤病人蛛网膜下腔出血随之发生的脑血管痉挛不仅是致残的重要因素甚至导致死亡，确诊的Ⅳ、Ⅴ级脑动脉瘤应尽早清除其附近脑池内大部分积血，手术夹闭或栓塞动脉瘤均是最好的手术选择，对手术治疗意义重大。

治疗Hunt-hessⅣ、Ⅴ级颅内动脉瘤病存在的争议普遍较大，多数专家建议，一旦确诊需及时对症治疗，待控制在II级以下时时再作手术是最为安全的方式。现代医学存在同样的共识，破裂的动脉瘤一旦形成了血肿，应立即通过手术夹闭动脉瘤。为避免动脉瘤再次破裂。出血的红细胞亦会阻塞蛛网膜粒发生交通性脑积水。一般认为有脑室出血的病人应先做脑室引流，适当降低颅内压。但是，若脑室引流病情改善后检查及手术跟进不及时，仍然可能产生动脉瘤再次破裂出血而使病人死亡或重残。蛛网膜下腔的红细胞受到破坏产生大量氧和血红蛋白物质刺激血管，使血管收缩。使血管内皮细胞合成增加和促进内皮素释放，引起血管痉挛。出血量大病人产生较多的化学物质，血管痉挛可能性大大提高[2]，引发脑缺血、脑梗死与脑水肿致术后死亡或残疾。本组3例Ⅳ级患者分别于出血后3日内手术夹闭动脉瘤，尽管治疗效果较为满意，术后仍因脑梗死、脑水肿、脑出血等症状，导致患者死亡，经统计分析，严重血管痉挛致是导致患者死亡的最主要原因。与术中明显见到大脑前动脉血管痉挛结果相符。对于Ⅴ级动脉瘤患者，本组12例Ⅴ级动脉瘤患者采用手术夹闭进行治疗，其中死亡病例7例，患者严重意识障碍2例，重残3例，由此认为，对于Ⅴ级动脉瘤患者，积极的处理治疗，并不能达到理想化的临床疗效，预期值相差甚远。

动脉瘤颈易显露、破裂时可以随时阻断载瘤动脉是动脉瘤手术入路选择的安全标准，我们采用翼点或者扩大翼点入路治疗绝大多数前循环动脉瘤和基底动脉分叉部动脉瘤患者。最大的优势是通过解剖侧裂池、颈动脉池和视交叉池，充分释放脑脊液后，使颅内压力减低，显露同侧颈内动脉，以保证最大的手术操作空间，防止动脉瘤破裂无法及时对载瘤动脉进行控制。对于大脑前动脉A2或A3段动脉瘤入路方式首选翼点联合纵裂，最大的优势是解剖侧裂池，降低颅内压以暴露颈内及大脑前动脉，增强载瘤动脉的近端控制范围，一旦发生颅内压增高的情况，便于实施去骨瓣减压。

Hunt-hess Ⅳ、Ⅴ级颅内动脉瘤是临床中病况发展程度较为危重的病情，患者年龄构成、身体健康状态、动脉瘤的生物学特征（种类、大小）、包括所在地区的医疗条件均是影响病情治疗的重要因素；普遍发现，V级病人中年龄越小，手术治理阿东阿积极性越高。国内外研究表明：多数患者保守治疗期间因高颅压，动脉瘤二次破裂等导致死亡。因此，脑血管发生之前应立即采取直接手术或栓塞来闭塞动脉瘤[3]。

近年来，专家及学者对于颅内动脉瘤患者预后的影响因素的讨论始终未能统一，但血管内治疗技术迅猛发展，患者的预后已经显著改善。通过本组研究，我们认为：术中解剖外侧裂时易发生对脑组织的过度牵拉，所以治疗患者术前进行CT时，一旦确诊为脑积水或有脑室内积血，术前需及时行脑室外引流手术，一方面可以有效降低术中颅内压，另一方面还可减少解剖牵拉导致的副损伤；扩大骨瓣，以便清除血肿或去骨瓣后有效缓解颅内水肿引起的颅内压增高；阻断载瘤动脉最好实施神经电生理监测，阻断时间尽量不超过20 min，以减少术后并发症。对于前交通动脉瘤患者不要电灼双侧回返动脉，防止支血管夹穿；动脉瘤夹闭后细致的冲洗蛛网膜下腔，可联合温盐水加罂粟碱原液进行清洗，降低脑血管痉挛发生；术后预防血管痉挛可应用尼莫地平，并根据颅内压大小，适当实施脱水处理，术后患者存在意识障碍者，给与气管切开术治理阿，维持呼吸道通畅，平衡水电解质，保证脑室外引流时间，如患者不能耐受，则再次行脑室引流术或腰穿置管引流术，如脑积水仍不缓解，待脑脊液生化、常规恢复正常后行脑室-腹腔分流术[4]。

[1] 姚国杰,秦尚振,马廉亭等.Hunt-HessⅣ、Ⅴ级颅内动脉瘤手术治疗的分析[J].中国临床神经外科杂志,2013,18(11):672-674.

[2] 曾 博,鲁祥和,李则群等.影响高分级颅内动脉瘤血管内治疗预后的相关因素分析[J].医学研究杂志,2012,41(7):45-48.

[3] 徐小川,邹胜伟,刘科等.Ⅳ、Ⅴ级颅内动脉瘤治疗对策[J].重庆医学,2005,34(11):1610-1611.

[4] 王晓刚,梁国标,李志清等.超早期显微手术治疗Hunt-HessⅣ、Ⅴ级大脑中动脉动脉瘤[J].中国临床神经外科杂志,2013,18(10):596-598.