心血管病一体化诊疗健康管理研究与改进对策

张清华，孙桂红

（山东省威海市文登区泽库镇卫生院，山东 威海 264200）

2017年国家重点专项规划之——“十三五”卫生与健康规划中明确提出要建立分级诊疗，实现慢性病一体化诊疗服务试点，家庭医生签约服务，为心血管病一体化诊疗健康管理模式的建立，为患者提供更好的全方位移动医疗服务，帮助患者提升对疾病的认知、获得更加规范化的诊疗。实现不同地区、不同等级医疗机构的健康物联网络，通过大数据、物联网、实现从预防、筛查、诊断、治疗到随访的患者全病程管理，共同构建开放协作的创新健康生态，是目前心血管疾病预防和治疗这一医疗服务难题的解决关键。

1 心血管病与健康管理

心血管病是指是心脏血管和脑血管疾病的统称，泛指由于高脂血症、血液黏稠、动脉粥样硬化、高血压等所导致的心脏、大脑及全身组织发生的缺血性或出血性疾病。心血管病的危险因素主要有高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、不合理膳食、超重与肥胖、大气污染等，引起的冠心病、脑血管病、心律失常心力衰竭、慢性肾脏病、心血管外科等临床病症。因此，具有高死亡率、高致残疾率和高患病率特征的心血管病，严重影响着人们的身体健康。

一体化诊疗健康管理，是将人类的健康问题作为一个涉及到临床医学、公共卫生学、基础医学、药学及生命科学以及人文社会科学等诸多学科的综合系统工程，对于涉及到个人或人群的健康危险因素进行全面管理，构建以医院、社区、家庭以及健康管理公司等以预防和控制疾病发生与发展为主的一体化健康管理系统。但就目前我国健康管理的发展而言，公众的认知度不高、社区和家庭的健康管理理念和条件有限、健康管理服务对象比较狭窄等情况普遍存在，使得我国健康管理的发展仍处于起步阶段。

2 心血管病一体化诊疗健康管理策略

针对我国目前心血管疾病一体化诊疗健康管理中缺乏政策和规范指导、医疗资源相对匮乏、健康管理方法单一等现状，提出以下发展策略：

2.1 构建以预防、诊疗和院后管理一体化的管理模式

根据心血管疾病的致病因素的研究，表明心血管病的诱因与人们的高盐饮食、肥胖、运动活动较少、过量饮酒、精神高度紧张、工作压力大等生活习惯紧密相关。因此提升民众对于心血管疾病的认识和管理，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯是家庭健康管理的重要方面，同时也是社区卫生健康教育、监督、管理的核心内容。实现对高脂血症患者关键生化指标的有效干预，形成良好的有氧运动的习惯，对于对防治心血管病具有积极作用。另外加强对于“院后管理”环节，减少没必要的病情恶化、降低居高不下的再入院率。

2.2 重视信息技术在心血管病健康管理中的应用

信息技术的发展以及在医疗卫生领域的在红药应用，充分利用信息技术构建心脑血管疾病预防和治疗一体化的智慧医疗模式。充分利用现状的物联网、“互联网+”、大数据、云计算、虚拟现实等新型技术，构建能承上启下，将上级大中型医院、社区卫生服务中心、社区居民家庭共同构成有效的三级网络。以社区医院为中心纽带，将患者、社区卫生基层组织、中心医院有机的联系到一起，并真正的实现了健康管理的实时和网络化，将现有服务体系由“倒三角形“转化为有效“正三角形”。建立心血管病风险评估机制、搭建信息化平台、强化疾病筛查与健康教育、探索符合国情的心血管病一体化诊疗模式，才能最终实现实现心血管病健康管理的科学化、全覆盖。

我院通过建立家庭档案并与社区医院联合，定时给民众开展关于心血管疾病预防和紧急处理的讲座，提升社区医生对于心血管疾病的治疗的水平，使得我院在心血管病患者的急救诊疗效率显著提高。虽然心血管病健康管理模式仍初试阶段，但是其治疗效果及功能待进一步观察与完善。

3 结 语

心血管疾病作为一种可预防、可控制的影响人们身体健康和生命安全的大病，在国家医疗政策扶持下以及现场互联网技术发展，针对心血管病的病因和治疗特征，建立从预防、筛查、诊断、治疗到随访的患者全病程一体化健康管理是目前心血管预防和治疗的发展趋势。虽然我国针对心血管疾病一体化健康管理的研究和经验不足，但是营造一种健康文化的医疗氛围，构建心血管病一体化管理模式，才能达到提高患者对心血管疾病的认识，提升医护人员对于心血管疾病的服务和治疗水平，优化医疗卫生资源、降低医疗费用、提升心血管疾病的治疗能力，促进健康发展之目的。

[1] 仲伟红.高血压病患者健康管理干预的效果分析[J],河北医科大学,2009,03.

[2] 张亚梅.健康管理在社区心血管疾病患者中的应用[J],中国医药指南,2013(18):755-756.