CRT-D植入后电池耗竭并发左心室血栓形成一例分析

黄鹤飞 陈爱民 沈亚云 张魁

近年来，心脏再同步化治疗（CRT）结合植入式心脏除颤器（ICD）（CRT-D）的数量在全世界大幅增加，除了可以明显改善心力衰竭患者的症状，还可以明显改善该类患者的预后。术后需密切的跟踪﹑随访和程控，以防止并发症出现，导致心功能恶化。本文回顾性分析了1例由于CRT-D电池耗竭后出现左心室血栓的病例，现报道如下。

1 临床资料

患者女性，63岁，退休工人，因“反复胸闷﹑气促12年，再发20d。”于2012年11月入院。既往无高血压﹑糖尿病﹑慢性肺部疾病史。患者曾多次在本院诊断为“扩张型心肌病，完全性左束支传导阻滞，频发室性早搏，阵发性室性心动过速，心力衰竭”，予“呋塞米﹑螺内酯﹑地高辛﹑厄贝沙坦﹑美托洛尔”等药物治疗后症状时有反复，后于2007年1月在浙江医院行CRT-D植入术，术后长期服用“呋塞米﹑螺内酯﹑卡托普利﹑美托洛尔﹑胺碘酮﹑地高辛”等药物，病情尚稳定，日常活动能胜任，多次超声心动图检查结果示左心室舒张末期内径（LVEDD）在7.5cm左右，射血分数（EF）在35%～45%左右。患者定期进行程控，均提示起搏器功能良好，期间患者出现2次室性心动过速发作，起搏器自动电除颤后转为窦性心律，最近一次程控时间为2012年10月份，当时考虑电池耗竭，建议更换CRT-D，患者拒绝。入院查体：BP110/80mmHg（1mmH g= 0.133kPa），神志清楚，半卧位，呼吸急促，约28次/min，口唇发绀不明显，双侧颈静脉充盈，双肺可闻及湿罗音，心界向左下扩大，心率72次/min，律齐，杂音不明显，肝脾未及，双下肢无明显浮肿。入院后予“呋塞米针﹑米力农针﹑地高辛﹑西地兰针”等积极治疗后心功能稍有改善，能平卧，但床旁稍活动便感气促﹑乏力明显，查心电图提示为QRS波较前明显增宽，左心室起搏﹑夺获功能不良，超声心动图提示扩张型心肌病（LVEDD7.9cm），左室腔内可见大小约4.0cm×2.0cm的血栓影，二尖瓣中等量返流，左室收缩﹑舒张功能不全（EF35%），故予加用“达肝素针5000iu 皮下注射 1次/d”，同时服用“华法令片2.5mg 1次/d”，5d后停用达肝素针，继续服用华法令片，根据国际标准化比率（INR）调整剂量，控制INR在2.0～3.0之间。1周后患者去浙江大学附属第二医院行CRT-D更换术，术后继续低分子肝素针抗凝治疗，1周复查心超提示血栓消失，停用低分子肝素针，改用“阿司匹林100mg 1次/d”服用，并继续服用“呋塞米﹑螺内酯﹑地高辛﹑坎地沙坦﹑美托洛尔﹑胺碘酮”等药物，心功能明显好转，能胜任日常生活，随访3个月，复查心超提示LVEDD为7.0cm，EF为45%，未见左心室血栓。

2 讨论

慢性心力衰竭患者存在心室收缩不同步，导致心功能恶化，同时由于电生理异常，神经体液机制的激活﹑电解质紊乱等原因，易出现恶性心律失常，导致猝死［1］。已有多项研究证实，CRT可降低心力衰竭患者病死率，改善预后［2］；埋藏式自动心脏复律除颤器（ICD）是目前治疗恶性室性心律失常，防治心性猝死的有效方法，MADIT﹑MADIT-II 及MUSTT 等一级预防临床试验证明预防性的植入ICD 使死亡的风险相对降低50%，本例中，患者植入CRT-D后心功能改善明显，并出现两次电除颤，改善了患者预后。扩张型心肌病由于左心室心肌收缩力下降﹑血流淤滞﹑心内膜面改变﹑血液高凝状态（如补体蛋白C或V 因子缺乏）等，易出现左心室血栓［3］。Yamamoto等［4］在对扩张性心肌病患者凝血状态的研究中发现，部分患者血液的血栓前状态指标明显升高，其增高的程度与左房内径正相关，提示左心房扩大可能导致凝血状态的异常，进而导致血栓的形成。本文中，患者CRT-D电池耗竭后导致心功能恶化，出现左心室血栓，考虑与左心室收缩功能下降﹑心室内血流速度慢﹑左房扩大等有关。

本例患者提示，扩张型心肌病患者植入CRT-D后可明显改善症状和预后，术后需积极做好程控与随访工作，一旦电池耗竭，心功能可明显恶化，而药物治疗效果差，需及早更换起搏器，同时由于左心室收缩功能下降等原因，易出现左心室血栓，需行必要的抗凝治疗，预防左心室血栓形成。

［1］ 华伟,张澍．充血性心力衰竭的非药物治疗．北京:人民卫生出版社,2008:165-169．

［2］ Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E, et al． Cardiac Resynchronization-Heart Failure(CARE-HF)Study Investigation．The effect of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in heart failure(the Cardiac Resynchronization-Heart Failure［CARE-HF］trial)．N Eng J Med,2005,352(15):1539-1549．

［3］ Ozdemir N,Kaymaz C,Daglar E,et al．Severe mitral regurgitation may prevent mural thrombus formation within the left ventricle with systolic dysfunction．Jpn Heart J,2002,43(5):495-503．

［4］ Yamamoto K．lkeda U,Furuhashi K,et al．The coagulation system is activated in idiopathic cardiomyopathy．J Am Coll,1995,25(7):1634-1640．