关于术后肺栓塞的诊治进展的探讨

王 金

（山西医科大学，山西 太原 030001）

1 肺栓塞流行病学致病因素治疗方式

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）为一种肺循环障碍病症，肺动脉以及其分支被堵塞而引起，使肺动脉及其分支堵塞的栓子分为内源性以及外源性两种。肺栓塞分为多种类型，如空气栓塞、肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）等。由患者栓塞时长的不同还可以将肺栓塞划分为急性肺栓塞和慢性肺栓塞两种，临床调查显示，急性肺栓塞患者的肺动脉压38天才能稳定，若为38天以上则为慢性肺栓塞[1]。肺动脉栓塞往往会引起多个部位出现病变，在各级肺动脉中，肺段动脉、肺叶动脉以及左/右肺动脉出现病变的几率较大，其中右肺病变几率高于左肺，亚段肺动脉几率较低，而肺动脉干出现病变的几率最小[2]。

2 流行病学

目前，肺栓塞已经成为众多学者的研究热点，研究范围主要是肺栓塞的引发因素、临床症状、早期诊断和治疗等。相关调查表明，PTE在西方国家的发病率达到0.49%左右，而DVT达到了0.9%左右。相关学者经过统计后表示在美国肺栓塞每年的患病人数达到65万左右，而这些肺栓塞患者中有高达90%为PTE[3]。若肺栓塞患者没有进行有效治疗，则患病死亡率能够达到20%以上[4]，我国目前为止仍然不具备完善的相关流行病学资料。肺栓塞相关诊断设备的准确率显著提升，使得越来越多的肺栓塞患者被诊断出来，这也使得发病率数据大幅度上升。对北京阜外心血管病医院的900多例死于心肺血管疾病的患者进行尸检分析，发现肺栓塞患者所占比例为11.0%，超过其它心肺血管疾病[5]。综上所述，肺栓塞的发病率以及死亡率都较高，成为医疗保健要攻克的一大难题。

3 致病因素

就目前的研究结果来看，肺栓塞是由DVT、外科术后和肿瘤等所引发的，但对这类人群进行肺栓塞的预防后，对肺栓塞的发病率并没有正面影响，造成该结果的原因有两个，一个为除以上已经发现的会引发PE的因素外，还有其他新致病因素不断出现，另一个原因为预防水平以及诊断意识不足，无法根据易患病人群的具体情况采取适合的有效预防方式。除此之外，欧洲相关诊断治疗指南中表明有20%左右的PE患者患病因素尚未明确。

4 临床症状

经临床调查发现，肺栓塞患者的症状表现较为广泛，无规律性和特异性，而发病程度与堵塞肺动脉的栓子大小、分布部位和数量、患者自身是否具有心血管疾病有关。多数患者都有胸痛以及呼吸困难的表现，咯血多为小量，少数患者由于疼痛等患病症状而伴有焦虑、暴躁，晕厥为PTE的患病表现。

据临床调查发现出现咯血、呼吸困难以及胸痛这三种肺栓塞症状的患者仅占30%左右，因此在临床诊断时容易出现误诊，而该病患者较为分散，对诊断仪器要求严格，这也在一定程度上使准确率大大降低，据相关报道，肺栓塞的漏诊率已经超过了80%。综上所述，肺栓塞早期诊断的准确率较低，因此如何完善诊断方法，提高诊断准确率成为目前众学者的研究热点。

5 辅助检查

目前对肺栓塞的诊断方法有多种，如CT成像、D-二聚体检测等。但是辅助检查多针对某一患病表现，这种辅助检查并没有实质性作用，所以为提高辅助检查的价值和意义，需要临床医生与自身的诊断经验相结合，重视患者出现的无法解释的呼吸困难症状，根据实际情况选择合适的辅助治疗方法，提高诊断准确率。目前为止，能够较为准确确定患者为肺栓塞的诊断方法为肺动脉造影（PAG）一般情况下，患者进行非侵入性检查后仍然没有明确结论时，即可采用PAG来进行检查。

随着螺旋CT技术的发展成熟，CT被广泛应用于肺栓塞的检查之中，采用螺旋CT进行检查的优势在于能够观察到患者肺动脉中存在的血栓，此方法也存在缺点，即存在因为呼吸伪差和血管周围组织而出现误诊现象，因此目前螺旋CT这种诊断方法的准确性是有一定争议的。之前有相关报道将螺旋CT诊断法与肺动脉造影方法进行对比发现，前者的特异性和敏感性约为100%。而经过近几年的深入研究发现螺旋CT诊断方法的敏感性为65%左右，特异性则为85%左右。

6 治 疗

由以上不难发现肺栓塞患者的早期诊断和治疗是非常重要的，其中后者更是决定了PE患者能否康复。近年来多通过使用药物来达到治疗目的。

6.1 溶栓治疗

肺栓塞的药物治疗主要分为两种，分别是溶栓治疗和抗凝治疗，前者治疗方式主要被应用于心源性休克及/或持续低血压的患者，这类患者属于高危人群，在患者不存在绝对禁忌症的情况下，首先对患者采用此种治疗方法，对于中危患者首先需要考虑出血风险，在一定条件下可以进行溶栓治疗，而对于非高危肺栓塞患者多不通过溶栓进行治疗，我国学者王辰等经过大量研究后表明若经过诊断后疑似为PTE患者，且患者不存在禁忌症，则应对患者进行抗凝治疗，并且还需要对患者进行深入检查，若最终确定患者需要进行溶栓，则需要将治疗方式转变成溶栓，当溶栓治疗结束后，继续进行抗凝治疗，主要目的为对治疗效果进行加强，防止病情复发。溶栓治疗中应用的药物有重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶（UK）以及链激酶（SK）。在治疗期间需要通过辅助检查对病情进行分析，从而判断治疗效果。

6.2 抗凝治疗

经过大量临床调查后可以发现，目前抗凝已经成为肺栓塞的基本治疗方式。对患者进行抗凝治疗能够在一定程度上防止栓塞的复发和病情的进一步加重，除此之外，机体自身也有调节功能，纤维蛋白溶解系统能够有效清除血栓。抗凝治疗中应用的药物主要有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）以及华法林（Warfarin）。前两种药物都能有效治疗PE，相对于普通肝素，低分子肝素有着多种优势，如使用方便、剂量效应关系易预测、血浆半衰期相对较长等。低分子肝素在肺栓塞治疗中的使用，使肺栓塞早期治疗有了突破性进展，低分子肝素有着较好的耐受性，适用于肾功能不全、肥胖以及孕妇之外的所有患者群体，并且不需要进行实验室监测。进行大量临床治疗后发现，能达到最佳疗效的服药方式如下：对患者进行UFH或LMWH进行治疗，并且在24 h内患者需服用华法林，患者连续服用肝素超过5 d或连续2 d比值为INR2.0时，不需要再对患者给予肝素，而华法林仍需服用，并且需要保证连续服用时间超过6个月，INR介于2.0～3.0之间。华法林药物的治疗效果容易受到患者机体状况、其他药物等多个方面的影响，一旦华法林受到这些药物的影响，就会影响到抗凝效果，导致并发症的出现，所以对患者给予华法林时需要严格监察凝血酶原时间（PT）以及INR，华法林的使用剂量不是固定的，具体的用量需要在凝血酶原时间以及INR的基础之上进行调整。除此之外，若患者为活动性血栓，则可以将华法林以及肝素进行联合使用，这种用药方式比药物单用的疗效更佳，并且保证病情不易复发。相对于PT，对INR进行检测更具有重要意义，在INR的基础上对药物用量进行调整，能大大降低并发症的出现。

我国学者黄智勇等经过大量临床实验后证明给予华法林过程中是否会出现出血并发症与INR数值大小有着直接联系，如若INR的数值低于3.0的情况下有出血现象出现，则需要明确出现该现象的原因。原因主要有患者为高龄、有脑卒中或胃肠道出血病史、肾功能不全等。华法林应用过量的情况下，往往会出现出血现象，以局部组织器官出血最为常见，出血的几率和INR的延长有着直接联系[23]。抗凝治疗合适的情况下，不仅能够有效消除血栓，有效防止病情的再发，还能够降低出血、并发症情况的出现几率。

7 结 语

近年来，国内外学者们的研究热点集中在流行病学、致病因素、治疗方式这些方面，但是截止到目前，有20%左右的PE患者患病因素尚未明确，并且对于肺栓塞的易发部位、药物用量和时间的研究并不完善，对使用华法林药物时出现出血并发症的原因的研究不多，本次研究以山西医科大学附属医院肺栓塞病例为研究对象，对患者进行药物治疗，合理利用辅助检查，严格监察患者的INR数据，以此能够对目前研究并不完善的几个方面如致病因素等进行分析，明确采用华法林药物治疗时出现并发症的因素，为基层医院的肺栓塞临床治疗提供参考依据，最终达到能够有效降低肺栓塞的死亡率，提升疗效，保证患者预后良好的目的。

[1] Bibiro A,Lindmarker P,Johnsson H,et a1.Pulmonary embolism:one year Follow up with echocardiography Doppler and fi ve-year survival analysis[J].Circulation,1999,99(3):1325-1330.

[2] 孙 芳,陈美云.肺栓塞诊断新进展[J].医学综述,2005,11(7).

[3] 刘澄英,江 莲,唐良法,等.肺栓塞的诊断及无创机械通气干预治疗探讨[J].临床肺科杂志,2007,12(11):1189-1190.

[4] 符秀虹.老年肺栓塞45例临床分析[J].中国现代医学杂志,2010,20(2):293-297.

[5] Egermayer P,Town GI.The clinical significance of pulmonary embolism: uncertainties and implications for treatment -a debate[J].J Intern Med,1997,441(1):5210.

[6] 程显声,何建国.肺栓塞的流行病学[J].中国循环杂志,1998,13:65-66.