B超引导下经颈内静脉行PICC置管技术在双侧乳腺癌患者中的应用

王君芬 王信娟★ 潘海燕 颜波儿 刘波

乳腺癌已经成为危害女性健康的恶性肿瘤之首，近年来随着乳腺癌诊疗水平的提高和患者生存时间的延长，双侧乳腺癌的发病率也不断上升。化疗是乳腺癌综合治疗中重要的一种治疗手段，建立合理有效的静脉通路是化疗顺利完成的保证。乳腺癌患者患侧上肢一般禁止静脉穿刺［1］。作者自2015年12月至2017年7月对本院23例行双侧乳腺癌改良根治术后化疗的患者在B超引导下经颈内静脉行经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）术，全程密切观察，精心护理，顺利完成周期化疗。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院行双侧乳腺癌改良根治术后化疗患者23例均为女性；年龄38～72岁，平均年龄45.3岁。其中异时性双侧乳腺癌18例，同时性双侧乳腺癌5例（根据双侧乳腺癌发生的间隔时间分为同时性双侧乳腺癌和异时性双侧乳腺癌，两侧乳腺癌发生间隔≤6个月者称为双侧同时性乳腺癌；间隔＞6个月者称为双侧异时性乳腺癌［2］）。纳入标准：双侧乳腺癌患者，不能从上肢静脉置管。排除标准：广泛上腔静脉系统血栓形成、穿刺局部皮肤感染、凝血功能障碍、不合作及躁动不安的患者。

1.2 置管材料 PICC导管（包含赛丁格超声导引专用导针套件），聚氨酯材质，单腔，型号4Fr，长度60cm，头端修剪。血管超声导引系统、一次性PICC穿刺专用敷料包、B超探头无菌保护套、100ml无菌生理盐水1袋，利多卡因1支，1ml及20ml注射器，75%乙醇，聚维酮碘溶液。

1.3 置管方法 嘱患者仰卧位，头偏向穿刺点对侧，常规选右侧颈内静脉，先在B超引导下预定穿刺点，穿刺点约在颈内静脉中上1/3交界处。测量置管长度从穿刺点至右胸锁关节垂直向下至第3肋间。常规消毒颈部皮肤，以穿刺点为中心最大范围消毒暴露部位，消毒范围大于10cm×15cm［3］，颈部油脂多的患者先用沐浴露充分清洗。置管过程中严格无菌操作，遵从最大化无菌屏障原则铺无菌孔巾。准备PICC导管，根据测量的置管长度加外露3cm，修剪导管总长度；操作者左手固定超声探头（探头加无菌保护套），获取颈内静脉的横截面图像，移动至显示屏中央，探头在穿刺点前方，距穿刺点2cm左右；右手先用5ml注射器抽取2%利多卡因注射液1～2ml，在穿刺点做皮丘并延穿刺方向层层局部麻醉（简称局麻），不刺破血管；局麻后右手用赛丁格穿刺针接10ml空针筒，进针至探头下颈内静脉上壁，再往下稍用力有穿刺突破感，屏幕上颈内静脉横截面图像里可见白色亮点，针筒回抽有暗红血液证实静脉穿刺成功，置入导丝，退穿刺针，送穿刺鞘，退内芯及导丝，送PICC导管至预留长度，回抽顺利，C或U形固定导管后拍胸片定位。导管末端位于胸5-胸7水平，即上腔静脉中下1/3段为导管正常位置。操作方法参照浙江省护理中心制订的PICC操作程序［4］。由医院具有深静脉及PICC置管资质的成员完成置管。

2 结果

在B超引导下通过颈内静脉行PICC置管术，23例双侧乳腺癌改良根治术后化疗的患者均一次穿刺成功，成功率100%。均已完成6～8次化疗，结束疗程，顺利拔管，无并发症发生。

3 讨论

3.1 在B超引导下通过颈内静脉行PICC置管术与以往方法相比较优点 既往多行常规中心静脉置管（CVC），一般由医生操作，依据解剖标志盲探，有发生多种并发症的潜在危险，如误伤动脉、神经、气胸、血胸、血肿等，发生率可高达10%，置管失败率＞19%［5］，而且每次化疗需重复穿刺，增加患者痛苦。植入式静脉港是一种长期、高效的静脉通道，并发症发生率低［6］，适合双侧乳腺癌患者，但其价格较高，操作较复杂，现在舟山地区尚未开展置入，一定程度上限制了其应用。查阅文献后发现黄丽萍［7］、胡金兰［8］、万永慧［9］等均报道过经颈内静脉行PICC置管术，结果均置管成功，顺利完成治疗。B超引导下通过颈内静脉行PICC置管，由于赛丁格穿刺针细，对颈内静脉血管损伤小；同时在血管超声指导下置管，提高了一次穿刺成功率，避免了盲目反复穿刺对静脉血管的损伤、或误入动脉、或引起气胸、血胸等深静脉置管并发症；由于PICC颈内静脉置入导管总长度短，药物以较短的距离进入人体血液循环系统，输入的药物可迅速被稀释，对静脉内膜造成损害小，具有深静脉置管的优点。

3.2 患者治疗护理过程中可能存在的问题及护理对策 （1）心理问题：23例患者行双侧乳腺癌改良根治术，其中18例异时性双侧乳腺癌患者为再次手术和再次化疗，心理负担重，而且乳腺癌患者患侧上肢又禁忌静脉穿刺，对输液通路选择的担心，易出现焦虑情绪。其中2例患者认为静脉通路无法建立想放弃继续化疗。还有在B超引导下经颈内静脉行PICC置管后，颈部导管外露，影响患者的美观，尤其是对爱美的女性尤为重要。护理对策：护士与主管医生主动与患者进行沟通，讲解在B超引导下经颈内静脉行PICC置管的可行性，介绍成功案例，增加患者的信心。由于在血管超声指导下置管，提高了颈内静脉穿刺准确率，避免盲穿时反复穿刺对血管的损伤，本组患者均一次穿刺成功。现已完成6～8次化疗，结束疗程，顺利拔管，无并发症发生。注意维护患者的外观形象，冷天可以让患者穿高领，或戴围巾；热天可以效仿空姐在颈部系条小丝巾。这样既可以保护导管，避免暴露隐私，又增加美感，可获得患者的认可。（2）感染问题：在B超引导下通过颈内静脉行PICC置管，由于导管直接进入深静脉，增加了置管后易感染的风险。护理对策：严格无菌操作，置管时及后续维护期间须严格掌握无菌技术；皮肤穿刺点离导管进入静脉保持2cm潜行距离；更换无菌敷料1～2次/周，严密观察穿刺点；肝素帽7d更换1次，注意保持接头处无菌。本组患者有2例外院维护，出现针眼处发红，稍有疼痛，予局部碘伏外敷0.5h/d，红外线照射0.5h/次，2次/d，处理3d后恢复，已顺利完成化疗拔管。（3）导管堵管及安全问题：经颈内静脉行PICC置管，由于置入长度明显缩短（与手臂PICC比较），一般16～18cm，堵管现象明显减少。但是颈部活动多，尤其是热天，容易出汗，或者本身多汗的患者，有汗液的隔离，透明敷贴与皮肤的粘合度降低，导致敷贴松动，导管固定不牢固，稍有不慎，导管易拉脱。颈部皮肤比较松弛患者，尤其是老年患者，敷贴固定后有紧绷感，颈部不能自由活动，导致患者置管后不适，甚至不愿意置管。护理对策：合理安排输液顺序，避免由于药物粘滞管壁引起的导管堵塞；尽量不在导管处作抽血检查；掌握正确的正压脉冲式封管方法，避免导管堵塞。本组患者无堵管现象。选用大小合适的透明敷贴固定导管，在保证足够大的无菌范围条件下，尽量避开发际及脸颊部位；采取无张力的固定方法，先塑形再固定［3］，先固定中心，后固定周边。敷贴固定后与皮肤粘合度良好，患者颈部可自由活动，无牵拉感，提高舒适度；建议患者在适宜的温度与湿度下活动，避免大量出汗；观察敷贴有无异常情况，如出现透明敷贴卷边的情况，应及时更换；指导患者每日观察导管的刻度，查看导管有无脱出、打折，有异常及时返院维护。既要保证患者颈部活动的舒适性，又要加强导管的安全护理，避免导管拉脱。本组患者无导管拉脱现象。

综上所述，乳腺癌手术后患者禁止在患侧测血压、静脉注射、提重物、抽血等活动，以免导致上肢水肿，PICC置管在双侧乳腺癌患者双侧手臂均有禁忌。B超引导下通过颈内静脉行PICC置管，可有效解决双侧乳腺癌患者术后化疗静脉通路的问题，一次置管可以完成整个化疗疗程，又不影响患者双侧上肢的术后锻炼，尤其适用于无条件行植入式静脉港的双侧乳腺癌患者，值得临床推广。

［1］ 闻曲, 成芳, 鲍爱琴． PICC临床应用及安全管理． 北京: 人民军医出版社, 2012: 57-58．

［2］ 董赟, 吴毓东, 熊萍, 等． 双侧原发性乳腺癌267例临床分析． 实用癌症杂志, 2013, 28(6): 654-658．

［3］ 缪景霞, 周曼, 徐倩, 等． 癌症患者右侧颈内静脉置管局部护理方法改良及应用． 护理学报, 2015, 22(21): 49-51．

［4］ 王秀芳, 赵雪红． 护理技术操作程序与质量管理标准． 杭州: 浙江大学出版社, 2007: 95-98．

［5］ 罗敏, 谭淑芳, 邱逸红, 等． 经颈内静脉输液渗漏致颈部压迫的原因分析和护理． 护理学报, 2012, 19(2B): 72-73．

［6］ 魏晓琳, 邢鹏, 李丽莉． 植入式输液港与PICC在乳腺癌化疗中的应用的比较． 中国医科大学学报, 2015, 44(5): 476-477．

［7］ 黄丽萍, 王虹, 程红． PICC置管失败转颈内静脉置管的探讨．护理学杂志, 2012, 27(17)(综合版): 21-22．

［8］ 胡金兰, 李金桂． 颈内静脉置入 PICC 导管的护理体会． 世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊), 2016, 16(91): 196-196．

［9］ 万永慧, 陈芊, 邱艳茹． B超引导下经颈内静脉行PICC置管技术在血管通路困难患者中的应用． 护士进修杂志, 2016, 31(1):68-69．