浅析经导管介入治疗室间隔缺损的现状

莎 莎，王炳娥，柳永华，舒文君

（保山市人民医院心血管内科，云南 保山 678000）

VSD是一种比较常见的小儿心脏畸形病症，其出现的原因多是因为左右心室出现了异常通道导致。利用传统外科手术方式进行治疗造成的外表创伤较大，且需要长时间的术后恢复。另外在手术疤痕与手术并发症的影响下，患者的很容易受到身心双重因素的影响。而借助介入治疗的方式，则并不需要进行体外循环以及开胸手术，具有恢复快、疗效好等特点，因此受到了医患一致的认同。自VSD首次使用介入治疗以来，随着介入技术发展，介入封堵也成为又一项VSD治疗的有效方式。

1 介入治疗法在VSD治疗中的适应症与禁忌症

当前国内在VSD的临床治疗上，主要使用的方式为封堵介入治疗，其中先天性VSD是封堵介入治疗涉及的主要领域。VSD的周围大多是三尖瓣、房室结、肺动脉瓣、主动脉瓣等重要组织，且由于VSD治疗模式与病理解剖存在多样化特征，所以人们往往很难用固定一种封堵装置或导管途径封堵治疗，这在一定程度上加剧了介入技术应用难度。

从目前资料来看，介入治疗的适应症为：患者的年龄应≥2岁，且体重大于等于10斤，VSD直径范围为3～12 mm，缺损部位距离主动脉瓣应大于2 mm，且距离右房室瓣超过3 mm。介入治疗的禁忌症为：患有VSD问题的患者膜部出现自然愈合趋向，肺动脉重度高压，VSD直径超过治疗标准即大于14毫米，嵴上型VSD，以及VSD与其他畸形问题并发必须使用外科手术的病者。

2 VSD介入封堵设备与技术研发

2.1 Rashkind双伞形闭合器

这种设备是由海绵片与钢丝弹簧夹两部分组成的。在它的前伞与后伞均有三根弹簧臂作为支架支撑，由内向外的固定在中央弹簧区，从而使前伞与后伞具有相反的弹性力。此外弹簧架中心还有一个椭圆环用于连接输送系统。1988年，Lock等[1]利用这种设备成功封堵治疗了一例VSD病症。随之而来的是大量的后续相关报道。不过这种设备虽然具有明显的疗效，但是也存在一定的问题。如这种设备需要使用的输送鞘管较大，因此并不适合年幼的患者。在治疗结束后，这种闭合器很容易出现位移的问题，导致残余分流情况的出现。最后，也是最严重的问题是，这种封堵方式成功率并不高仅有六成左右，因此这项技术并没有得到广泛的普及。

2.2 Lock蛤壳式封堵器

这种设备是由Rashkind双面伞改进而成[2]。它的左右部分各有4条，共计8条金属手臂，常用于对超过9 mm的VSD进行封堵。不过近些年出现过多起支架臂断裂事件，因此这项设备已经很少继续使用。

2.3 弹簧圈封堵技术

Kalra等一共使用了4个弹簧钢圈成功封堵了一例VSD瓣膜部瘤患者。这种技术相较其他方式来说创伤小、价格低廉、操作简便。治疗时，仅需要使用4～5F导管由静脉通过VSD，可有效减少治疗对患者的创伤。此外，这种技术所使用的设备易曲折、柔软性好，因此也非常适合肌部室缺治疗。不过问题是，这种技术只可用于小于4 mm的VSD治疗，且不能用于膜部VSD治疗。因这项技术当前应用案例较少，有效性与安全性仍待考究。

3 VSD封堵导管技术

VSD的解剖结构特殊性在于，VSD右室面的脊小梁粗十分粗糙，左室面却比较光滑，且右室面常常有多个孔隙干预，造成医护人员很难准确的将导管插入。因此从理论上来说，左室面输送导管较为理想。不过在实际治疗中，却很少用这种方式。这是因为输送器通常都比较粗硬，如果从左室面输送很容易伤及主动脉瓣与左室心内膜，进而出现并发症状。不过直接从右室面输送输送器在技术上又存在一定的难度。

据实践经验与文献资料，现阶段在治疗VSD时，为解决上述问题使用的是轨道法方式。具体做法为，经右颈静脉与股动脉，由患者的动脉部位插入7F端孔导管进入左室面，穿过VSD部位进入右室面，之后在股静脉部位输送异物钳到右房或肺动脉主干，并将J头交换导丝由股动脉送入网篮。此时将端孔导管取出并收缩网篮，把导丝由颈静脉或是股静脉处拉出体外。之后将鞘管从静脉处沿着之前的导丝轨迹松紧右室，并将端孔导管插入动脉端送入左室，将鞘管送入VSD左室。在确定鞘管位置以后，此时将封堵器送入鞘管，打开封堵器，使封堵器仅贴VSD左室面。之后将鞘管拉到右室，打开封堵器右室部。

4 结 语

介入治疗法在近些年得以从实验到临床尝试积累了大量宝贵的经验，不论是技术还是设备全都得以越发成熟，这为未来VSD治疗提供了大量的参考资料。当然技术也是需要不断进步的，在此过程中我国的技术研发方向主要集中在输送导管以及封堵器设计。在此期间输送导管在朝向更加柔软、损伤性更低的领域前进。这使得在未来由左心室送入封堵器将成为医学界的可能与一大进步，在未来导管技术必然能变得更加简单。

[1]肖泽曦,马桂霞,陈业增,等.经皮导管介入治疗3岁以内儿童膜周部室间隔缺损6例[J].汕头大学医学院学报,2017,30(03):160.

[2]赵立健,韩 波,张建军,等.经导管介入治疗主动脉瓣下边缘＜2 mm的室间隔缺损疗效评价[J].山东大学学报(医学版),2017,55(08):52-56.