头痛的辨证论治

陈如松

（江苏省泗阳县中医院，江苏 宿迁 223700）

头痛之为病多见于外感风寒、瘀血阻滞、肝阳上亢三种证型，分述如下。

1 外感风寒型

头痛紧束感，得温得按痛减，得寒加重，冬春多见，夏秋少见，或伴有鼻塞流清涕，身痛，项背强痛，舌质红，舌苔薄白，此型多发于禀赋薄弱之体，感受风寒之人，风寒外感，清阳不能外展，气血凝滞，不通则痛，治以祛风解表，散寒止痛法，羌活冲和汤加减：羌活、黄芩、防风、白芷、细辛、川芎、生地、苍术、藁本、葛根、藿香、甘草、生姜、大葱。

病案举例：

例一：李××，男，52岁。因头痛三天于2016年11月28日来诊。患者近几年来，每年均在十一月底天气乍冷时，发作一次头痛，均用羌活冲和汤加减治愈，近三日以来，头痛呈紧束感，得温得按痛减，得寒加重，伴有项背部疼痛，舌质红，舌苔薄白，查脑血流图，大脑前动脉及基底动脉痉挛，证属“头痛”外感风寒型，治以祛风解表，散寒止痛法，羌活冲和汤加减：羌活、防风、白芷、川芎、苍术、藁本、葛根、藿香、蔓荆子各10克，黄芩、生地、桂枝、甘草各5克，细辛2克，生姜三片，葱三棵，七服后症状消失，嘱避风寒，防外感，积极锻炼身体，提高机体抵抗力。

按：

气血亏虚之人，禀赋薄弱之体，容易在季节交换之时，外感风寒，束薄气血，令清阳不升，头为诸阳之汇，阳气被遏制，不能外展故头痛呈紧束感，得温得按痛减，得寒加重，多发于冬春季节，而鼻塞流清涕，头身疼痛，项背强痛，亦系寒邪束薄，清阳不能外展，腠理郁闭所致，治以祛风解表，散寒止痛法，羌活冲和汤本为治疗四时感冒常用方，方中用羌活、防风、细辛、白芷、川芎、苍术等辛温解表，祛风散寒，能解除因风寒湿引起的头身疼痛，蔓荆子、葛根、藁本通达阳气，祛风散寒，亦治头身疼痛，姜葱发散风寒，可加强本方解表的作用，少佐黄芩、生地以防风寒入里化热，缓解诸药之辛燥，然阴虚气弱之人不宜应用该方，主证缓解后，可伍以太子参、黄芪等益气扶正之品以善后。

2 瘀血阻滞型

头部刺痛固定不移，昼轻夜重，妇女痛经，月经有血块，性格多疑，甚则肌肤甲错，舌质紫气，有瘀点瘀斑，脉细涩。本证多见于气虚推动乏力者，或痰湿郁久化瘀者，亦可见于外伤之后，治以活血化瘀、行气止痛法：通窍活血汤加减：桃仁、红花、赤芍、川芎、麝香、大枣、乳香、没药、青皮等。

瘀血型头痛治以行气活血，化瘀通窍，其用药原则多轻松灵动，避免滋腻粘滞，方中用多味活血化瘀药，并佐以青皮行气散结，以疏通脑窍，太子参、黄芪扶助正气，促进瘀血之化解，更佐麝香活血化瘀，通关开窍，黄酒、姜葱走表，玄参养阴增液散结，亦可促进瘀血之化解，麝香每天用量0.1克，分两次服用，可将麝香放入滑石粉中研匀，用药汁冲服，本方宜中病即止，后以活血化瘀类中成药缓图，以免活血药过剂伤正。

3 肝阳上亢型

此型有三种病机，肝阳上亢重与肝肾阴虚，肝阳上亢与肝肾阴虚并重，肝肾阴虚重与肝阳上亢。

肝阳上亢重与肝肾阴虚、头胀痛（晕），有时头痛欲裂，眼球胀痛，嗳气呃逆，恶心呕吐，面赤红热，耳鸣如雷，口干喜冷饮，急躁易怒，舌红或见黄厚苔，脉弦数有力，此型多见于性情急躁之人，嗜酒辛辣之辈，忧愁思虑之际，急躁暴怒之后，临床表现以肝阳上亢症状显著，肝肾阴虚症状不明显，治以平肝潜阳法，天麻钩藤饮加减：天麻、钩藤、石决明、磁石、杜仲、怀牛膝、益母草、炙远志、炒栀子、黄芩、茯神、首乌藤。方中天麻、钩藤、石决明能平抑上亢之肝阳，治疗主证，磁石滋水平肝疗耳鸣，黄芩、炒栀子清肝火，治疗口苦烦热面红，杜仲、怀牛膝、益母草养阴血引火下行，首乌藤、茯神清热安神，根据临床具体情况，两目干涩加白蒺藜平肝明目，恶心呕吐伍入代赭石平肝降逆和胃。

肝阳上亢与肝肾阴虚并重者，头胀痛（晕）与腰膝酸软，两目干涩并重，可并见舌红少苔，脉弦细数，治以平肝潜阳、益肾养阴并举，天麻钩藤饮合杞菊地黄汤出入，天麻、钩藤、石决明、杜仲、怀牛膝、益母草、枸杞子、菊花、生熟地、山药、山芋肉、茯苓、泽泻、丹皮等，可佐以潼白蒺黎平肝益肾明目，亦可少佐肉桂（后下）以引火归源。

肝肾阴虚重与肝阳上亢者，可见头胀痛（晕）较轻，腰膝酸软，两目干涩较显，可并见面红耳鸣，腰膝酸软，两目干涩，舌红少苔，脉弦细数，治以益肾养阴为主，辅以平肝潜阳，杞菊地黄汤合天麻钩藤饮出入。

例：张XX，女，48。素来多愁善感，本次因事忧愁，出现头稍胀痛，恶心欲吐，面红耳鸣，腰膝酸软，两目干涩，舌红少苔，脉弦细数，查脑血流图，大脑中动脉、前动脉、后动脉痉挛，提示“脑缺血”。证属“头痛”，肝肾阴虚，肝阳上亢，治以益肾养阴，平肝潜阳，杞菊地黄汤合天麻钩藤饮出入：熟地、山药各20克，磁石、石决明（均先煎）各30克，天麻、钩藤、杜仲、牛膝、益母草、白蒺藜、沙苑子、炙远志、枸杞子、菊花、山萸肉、茯苓各10克，肉桂2克（后下）甘草5克，7服后主证消失，磁石，石决明各减为20克，天麻减为6克，去肉桂，继服10剂，唯余腰酸耳鸣，上方熟地30克，去天麻，钩藤，继服10剂，症状基本消失。

肝肾阴虚与肝阳上亢并重者，可见头部隐隐胀痛（晕），腰膝痠软，阳痿早泄，双目干涩，耳鸣如潮，面颧潮红、舌红少苔、脉弦细，治以滋阴降火、平肝潜阳并重，用杞菊地黄汤合天麻钩藤饮出入，枸杞子、菊花、生、熟地、山药、山芋肉、丹皮、泽泻、黄精、益母草、怀牛膝、天麻、钩藤等，可佐潼蒺藜益肾明目。

肝阳上亢型头痛的基本病机是肝肾阴亏，不能平潜肝阳，或烦躁忧愁，嗜酒辛辣，至肝之阳气上扰脑神明之腑，出现的以头胀痛为主要临床表现的综合征。肝阳上亢重于肝肾阴虚者，以头胀痛（晕）欲裂为主要临床表现，少见腰膝酸软的肝肾阴虚症状，急则治标，平肝潜阳，清降肝火，用天麻钩藤饮出入，可减杜仲、桑寄生等益肾之品，少佐肉桂以引火归源，诸药共用可令肝阳得降，肝火得泄，主证自去，然后必伍以山药、山萸肉、枸杞子、杜仲、桑寄生等益肾之品，补肾以平潜肝阳，以防肝阳上亢旧疾复发。

肝肾阴虚重与肝阳上亢的，头痛稍缓，以腰膝痠软，阳痿早泄等肾阴亏损症状为主要临床表现，治疗以养阴益肾为主，用杞菊地黄汤少佐天麻、钩藤等平肝潜阳之品。

肝阳上亢与肝肾阴虚并重的，治疗平肝潜阳和养阴益肾并举，天麻钩藤饮与杞菊地黄汤并重，待头痛缓解，前方可渐减量只至停用，后方可稍久应用，以益肾固本，预防复发。

肝阳上亢中的三种情况，可以相兼，亦可以相互转化，如治疗调养失当，可相互影响，迁延日久可经常发作，肝阳上亢型如发作日久治疗失当，调理欠妥，可耗伤肝肾之阴，则肝肾阴虚症状亦显，治疗天麻钩藤饮合杞菊地黄汤二方并重。如阴伤更甚，则以肝肾阴虚症状为显，治疗以杞菊地黄汤少加天麻、钩藤即可。肝阳上亢之证，如再遇暴怒伤肝，可致肝阳暴亢，出现突然昏倒，不省人事，恶心呕吐，口眼歪斜，烦躁抽搐，口角流涎等危侯，预后较差。