脱细胞真皮加自体刃厚皮移植用于特大面积烧伤后期瘢痕畸形整复15例临床观察

朱正坤，周宪章，陈 胜，张国栋，陈 娟

（广东省工伤康复医院 骨创烧伤康复科，广东 广州，510440）

皮肤移植术是烧伤、整形外科最常用的治疗方法，按皮肤的来源皮肤移植可分为自体皮和异体皮、自体皮加异体或异种真皮即所谓复合皮移植；按皮片的形状可分为：自体表皮细胞培养皮片、大张异体皮开窗嵌入自体微型皮片、自体网状植皮以及自体微粒皮移植等，但以上方法常有不同程度的瘢痕形成，且愈合后外观不平整、疼痛瘙痒、容易破溃，尤其在功能部位往往导致畸形和功能障碍[1.2.3]。以往的研究及临床观察证实，移植的皮片所含真皮厚度与皮片挛缩程度有直接关系。因此烧伤瘢痕整形手术中常用整张自体中厚皮或全厚皮移植减少植皮区皮片挛缩以达到较好的手术效果，但特大面积烧伤患者往往经过多次创面修复手术，自体皮供区严重缺乏，经常一处供区需要反复取皮[4.5]。而自体供皮区切取皮肤越厚,供皮区遗留瘢痕也越重，更不能反复切取。因此国内外学者都着眼于复合皮的研究, 即自体表皮和异体真皮组合形成的一种新型创面修复方法[6]。

我科自2014年以来应用同种异体脱细胞真皮加自体刃厚皮移植治疗特大面积烧伤后期皮源奇缺，瘢痕增生挛缩畸形15例，取得了良好的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2014年10月－2017年6月，选择广东省工伤康复医院收治特大面积烧伤后期皮源奇缺伴瘢痕增生挛缩畸形病人共15例，其中男性12例，女性3例；年龄27～73岁，平均43.3岁。15例中，位于膝关节7例，位于肘关节8例，合并残余创面9例。入院后先行关节松动、牵伸运动等康复治疗，达平台期后，行手术治疗，术后继续行关节松动、牵伸运动等康复治疗，以达到最大的功能。

纳入标准：满足以下所有条件：1）烧伤总面积大于60%，Ш度烧伤大于30%，烧伤瘢痕面积大于80%，且合并瘢痕挛缩或慢性创面的患者；2）同意治疗方案，自愿配合检查与治疗，签署知情同意书患者; 3）无手术及麻醉禁忌证患者。

排除标准 ：1）合并有严重的心、肺、肝、肾疾病，不能耐受手术者；2）病人正在接受抗凝治疗、凝血功能障碍，难以止血、有活动性出血者；3）妊娠或哺乳期妇女；4）依从性差者，不同意参加本试验者或精神病患者；5）确诊糖尿病，且血糖控制不理想患者；6）恶性肿瘤伤口、脏器或体腔瘘等。

1.2 材料与方法

1.2.1材料J-1型脱细胞异体真皮。取材于同种异体皮, 通过生物学、生物化学的特殊手段, 将其中能引发宿主产生免疫排斥反应的细胞膜结构和细胞内的成分去除, 保留对细胞的生长和代谢具有重要调节功能的真皮基质框架(即细胞外间质)而成[7]。脱细胞异体真皮含正常皮肤的胶原纤维束及基底结构, 生物亲和力强, 降解速度适中。由于它保留有完整的基底膜, 覆盖在基底膜上的自体表皮细胞能够牢固地与脱细胞异体真皮结合,并不断地扩展、增厚及上皮化而促进创面愈合[8,9]。1.2.2手术方法 （1）瘢痕切除，松解挛缩的关节：切 开或切除增生挛缩瘢痕组织，分离松解周围瘢痕组织，术中牵伸挛缩的关节至最大活动度，形成的创面，反复冲洗、充分止血后待植皮。

（2）异体脱细胞真皮移植:生理盐水清洗异体脱细胞真皮三遍后，将脱细胞真皮覆盖于皮肤缺损创面底部（较粗糙面朝下，光洁面朝上），5－0可吸收丝线间断缝合、固定。

（3）皮片移植：根据创面形态、大小将切取的刃厚皮均匀覆盖、移植于已覆盖异体脱细胞真皮创面上，皮片与皮片之间，皮片与创缘皮肤之间用丝线缝合、固定，脱细胞真皮与创面、刃厚皮之间均不能有气泡、渗血（液）、皱褶和重叠。取皮区底层覆盖纳米银敷料（愈邦），中间层用75%酒精网眼纱布，外层用棉垫加压包扎固定。

1.3 疗效评价标准

显效: 刃厚皮片及脱细胞真皮成活大于95%，肤色与受区周围正常皮肤颜色相近，表面平整，质地软，瘢痕少而无明显挛缩，供区无瘢痕或仅色素沉着，可反复供皮至少2次，头皮可多次供皮而无瘢痕性秃顶。有效: 刃厚皮片及脱细胞真皮成活大于75%，肤色与受区周围正常皮肤颜色接近，表面平整，质地软，创面愈合后瘢痕少而轻度挛缩，供区无瘢痕，或有色素沉着，头皮无瘢痕性秃顶。无效: 刃厚皮片及脱细胞真皮成活小于50%，创面愈合后瘢痕增生挛缩，表面凹凸不平，质地硬，供区瘢痕增生。

2 结 果

脱细胞真皮加自体刃厚皮移植应用于特大面积烧伤后期皮源奇缺，瘢痕增生挛缩畸形的治疗效果显著：15例人工脱细胞真皮和自体表皮移植均获得成功，未见人工真皮溶解坏死。人工脱细胞真皮成活所需时间平均为14天，供区均顺利上皮化愈合，平均愈合时间为9天。15例患者关节活动度均得到明显改善，随访6-12个月，所有应用该方法治疗的皮肤色泽良好，质地柔软，耐磨，挛缩轻，继发功能障碍轻。供皮区愈合外观佳，无瘢痕，可反复取皮。

3 讨 论

全身烧伤瘢痕增生、挛缩引起肢体畸形及功能障碍是特大面积烧伤的常见并发症，是患者回归家庭、回归社会及回归工作岗位的极大障碍[9]，特大面积病患者常因瘢痕增生挛缩，功能障碍、或反复出现经久不愈的新旧创面，需要反复住院康复治疗，且单纯康复治疗疗程长、效果不显著、花费大量医疗费用，不但严重影响其生活质量，更增加家庭及社会负担。

这类患者往往需要通过多次整形手术达到改善功能、恢复生活自理或劳动力等康复目标，但大面积烧伤常因皮源少，无法供给高质量的大张中厚皮片或全厚皮，或供皮后留下新的增生性瘢痕，仅存的供区无法再次供皮，甚至因皮源不足丧失手术机会，而异体脱细胞真皮加自体刃厚皮复合移植只需取自体很薄的皮片，供区不留瘢痕，同一供区可提供反复取皮。

对于皮源极其缺乏，仅存的皮肤可能就是头皮及躯干部分散在皮肤，或部分二度烧伤愈合后的菲薄瘢痕皮肤的患者，无法取整张刃厚皮的情况下，我们用刃厚头皮制成小皮片邮票式加整张异体脱细胞真皮复合移植，也可以达到满意的疗效，但自体皮为小皮片邮票式移植，存在固定困难、术后瘢痕增生或创面收缩影响功能的可能。因此我们利用我院康复优势，根据受术部位采用不同的固定支具确保手术成功，术后早期介入综合康复治疗，预防瘢痕、促进创面愈合、抗收缩，恢复肢体功能，提高远期效果。

脱细胞真皮加自体刃厚皮移植是一项相对成熟的创面修复技术， 已经得到广大医学者的肯定，但多数以提高受区皮片质量、减轻供区瘢痕为目的。而我们的目的除此之外，最重要的是减少自体皮供区的消耗，提供多次整复手术机会。

虽然脱细胞真皮价格比较贵，看似一次性花费的医疗费用较高，但由于脱细胞真皮加自体刃厚皮移植后成活的皮片相当于自体中厚皮，质地柔韧、弹性较好、耐磨性好，被修复创面不易产生新的溃疡，功能部位运动得以改善。而供皮区因取菲薄的表皮不留瘢痕，同一供区还可反复多次供皮，从根本上解决皮源不足的问题，让自体少量供区成为天源的皮库，反复供皮，为患者接受多次治疗，改善外形和功能创造条件。患者经过多次整复手术后、生活质量提高，功能得以改善，恢复生活自理能力，减少以后反复康复治疗所需庞大的医疗费用，还能重返工作岗位，参与社会劳动，创造价值，自食其力，减轻家庭、社会负担，产生明显的社会、经济效益。

[1]李卫卫,任文明,蔡景龙.烧伤后期瘢痕整形手术应用异体脱细胞真皮基质与自体薄皮片复合移植的临床研究[J].中国美容医学,2016,25(06):25-28.

[2] 周强,钟展芳,潘乐等.复合皮移植治疗功能部位外伤后大面积组织缺损[J] .中国实用医药，2009.

[3] 钟展芳，姚明昌，周强等.脱细胞异体真皮与自体皮复合植皮治疗深度烧伤 [J] .广东医学，2005.

[4] 周国富,吕志敏,向晓燕等.复合皮移植在整形外科中的应用[J] .华西医学,2008.

[5] 陈骏,汪希,杨军.脱细胞异体真皮与自体瘢痕薄皮复合移植后Ⅰ、Ⅲ型胶原表达与分布的实验研究 [J] .组织工程与重建外科杂志,2008.

[6] 孙永华,李迟,王春元.脱细胞异体真皮与自体薄皮片移植的研究与应用 [J] .中华整形烧伤外科杂志,1998.

[7] 贾生贤,,廖镇江,黄佰高等. 无细胞真皮基质与自体皮复合移植的临床应用[J] . 中华整形外科杂志, 2001, 17( 4) :227 - 229.

[8] 高俊明. 异体真皮在烧伤创面的应用[J] . 中华整形烧伤外科杂志,1999, 15( 4) : 313 - 314.

[9] 王旭, 王甲汉, 吴军等. 复合皮制作与临床应用[J] . 中国修复与重建外科杂志, 1997, 11( 8) : 100-102.