硬膜下脓肿的临床特点及治疗

刘永杰 袁益光 牛占峰 刘文斌 夏鹤春*

(1宁夏医科大学研究生院, 宁夏 银川 750004; 2山东省潍坊市市立医院神经外科，山东 潍坊 261021; 3宁夏医科大学总医院神经外科, 宁夏 银川 750004)

硬膜下脓肿是脓液积聚在硬脑膜与蛛网膜之间的化脓性感染，临床上较少见，多由邻近组织感染蔓延所致，早期无特征性表现，诊断困难，易误诊为慢性硬膜下血肿或硬膜下积液，但病情进展迅速，如不及时治疗，死亡率及致残率均较高。

一、病因及发病机制

硬膜下脓肿是脓液积聚于硬膜下及蛛网膜之间的化脓性感染，可发生于硬膜下的任何位置，以幕上多见，幕下和椎管内较少见。颅内硬膜下脓肿约占颅内化脓性感染的15%～25%[1]，男性约占62%[2]，70%病例的发病年龄为10～40岁[3]，死亡率为14%～28%[4]，但存活者多遗留偏瘫、癫痫、失语等后遗症[5]。

硬膜下脓肿在婴幼儿通常由化脓性脑膜炎引起[4]；在成人则多继发于副鼻窦炎、中耳乳突炎，也可由开放性颅脑损伤、颅脑术后感染、硬膜下血肿感染、面部感染、咽部感染、脑内脓肿破裂以及帽状腱膜下感染等引起，偶见于各种原因引起的血源性感染[4,6]。有学者报道的牙周感染引起的硬膜下脓肿，因上颌前磨牙和磨牙的牙根紧临上颌窦下壁(平均距离约为1.97 mm)[7]，牙周感染后可侵蚀上颌窦下壁造成骨质破坏，脓液突入上颌窦，引起上颌窦的化脓性感染，并扩散到其他鼻窦，侵蚀骨质引起颅底骨髓炎，也可因血栓性静脉炎使脓毒性栓子进入颅内，引起硬膜下脓肿。在鼻窦炎引起的硬膜下脓肿中额窦引起的额叶硬膜下脓肿最为常见，其次为筛窦引起的顶叶感染，颞叶硬膜下血肿则少见[8]。硬膜下腔是一个潜在性腔隙，脓液易广泛扩散到大脑凸面、外侧裂、小脑幕下及颅底，脓液聚集于硬膜下腔，产生占位效应对脑组织产出压迫，严重时可引起脑疝；脓液产生的炎性反应，容易引起血栓性静脉炎或静脉窦炎，加重脑水肿，引起颅内压增高症状，重者也可引起脑疝。

硬膜下脓肿的致病菌根据患者年龄及感染途径不同，差异较大。①在新生儿多为引起化脓性脑膜炎的肠道杆菌、B组链球菌、李斯特单核细胞增生菌。②在儿童则为多引起的脑膜炎的流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、脑膜炎奈瑟氏菌。③在成人多见于引起鼻窦炎、中耳炎的α-溶血性链球菌、厌氧链球菌、非溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、拟杆菌属和肠杆菌科，也可由外伤或手术引起的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠杆菌等[9]，结核分枝杆菌、乳酸杆菌等特异性细菌引起的感染也有报道[10]。

二、临床表现

硬膜下脓肿起病多突然，早期症状缺乏特异性，除原发病灶的表现外，多表现为发热、头疼等。其共同特征为：①好发于10～40岁的青少年[3]，男性多于女性[2]。②原发病灶感染症状，如副鼻窦炎、中耳、乳突炎、牙周脓肿等。③感染症状，发热、畏寒、颈强直，严重者可出现意识障碍。④颅内压增高症状：头疼、呕吐、视乳头水肿等。⑤颅神经进展性麻痹症状，如展神经、面神经、三叉神经等神经麻痹。⑥癫痫，约48%的病例可出现癫痫[9]，可表现为局灶性发作，也可为全身大发作。⑦偏瘫、失语等脑组织受压表现，约70%的病例因脓肿对脑组织压迫产生偏瘫。⑧大脑镰综合征，是大脑纵裂积脓的特征性体征，表现为下肢运动或感觉障碍,以远端为重,并进行性向躯干、上肢发展,最后累及面部[11]。

临床表现与脓液量、脓肿部位、脑水肿程度、个人体质等因素相关。少数患者起病隐匿，症状轻微，数月后才出神经系统症状。有些病例误诊为硬膜下血肿或硬膜下积液，术中才得以确诊，因此当出现发热、鼻窦炎、神经缺损等硬膜下脓肿三联征[9]，并伴有快速进展的病程，应高度警惕硬膜下脓肿，仔细询问病史，认真查体，完善相关检查。

三、辅助检查

1.化验检查：血常规白细胞计数、中性粒细胞比值均增高，血沉、C反应蛋白水平升高[3]，这与感染相关，缺乏特异性。

2.腰椎穿刺检查：可发现颅内压增高，因硬膜下脓肿蛛网膜下腔常保持完整，脑脊液检查多无明显异常。婴幼儿硬膜下脓肿的主要致病原因为细菌性脑膜炎，而腰穿及脑脊液培养是诊断脑膜炎的金标准，尤其是脑脊液聚合酶链式反应(polymerase chain reaction, PCR)、胶乳凝集试验、革兰氏染色等，婴幼儿为明确诊断可行腰穿检查[12]。成人硬膜下脓肿多由鼻窦炎等邻近感染引起，颅内压多增高，存在腰穿诱发脑疝的风险，故不推荐。

3.影像学检查：颅骨X线片可发现颅骨骨折，骨髓炎改变，颅骨异物，对外伤后硬膜下脓肿有参考价值，但缺乏特异性。电子计算机断层扫描(computed tomography, CT)对本病的诊断有重要价值，当怀疑本病时因首选头颅CT平扫，CT不仅能显示颅内病变，还可显示鼻窦相关病变如炎症、畸形等，可对颅骨及鼻窦等骨质情况进行早期的鉴别[13]。CT表现为颅骨内板下脑表面新月型低密度影，CT值约为0～16 Hu，常伴有周围脑组织水肿，脓肿周围环形强化，但在早期可无相关表现[14]。磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)对脑脓肿的敏感性达有93%[15]，能够敏感地显示出脑实质异常信号，目前增强MRI被认为是诊断颅内硬膜下脓肿最敏感的方法[16]。弥散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)可以显示早期的硬膜下脓肿，并能同硬膜下血肿、硬膜下积液相鉴别，提高诊断准确性，还可监测病情，评价治疗效果[17]。MRI表现为长T1、长T2信号，磁共振成像液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversion recovery, FLAIR)呈稍高信号，脓液在DWI呈高信号，脓腔周围可明显强化，随着病情发展可出现脑实质受累，亦为长T1、长T2信号，DWI和FLAIR为高信号，不被强化或仅有斑片样强化[11]。

4.穿刺活检：对于诊断困难不能确诊的病例可考虑穿刺活检，留取标本行病理检查，进行细菌培养，不仅可以明确诊断，确定治病细菌，还可清除脓液降低颅内压改善症状，并可局部注射用药。

四、治疗

硬膜下脓肿的治疗方式主要包括应用敏感抗生素，手术清除脓肿，以及预防癫痫等治疗。治疗方式的选择应根据病情程度、患者体质等多因素综合考量。现推荐多学科协作的综合治疗。

1.药物治疗：单纯药物治疗适用于患者无局灶性神经功能缺损症状，精神状态没有变化，脓肿较局限，排除后颅窝脓肿，并且对抗生素治疗有效的患者[18-19]。在保守治疗时行影像学动态监测(CT或MRI)，评估治疗效果。如临床症状无改善，或影像学动态监测无好转迹象，则积极手术治疗[20]。保守治疗无法获得可靠病原菌，应根据不同的感染途径经验性选择敏感抗生素，推荐使用苯唑西林加头孢曲松或头孢噻肟加甲硝唑的治疗方案，但如果有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的可能，则应用万古霉素[2,21]，如果治疗效果不明显，则最后选用利奈唑胺[22]。抗生素的治疗时间现在仍不明确，有学者建议至少静脉用药2 w，后口服6 w，如果存在骨髓炎，则口服8 w以上[2]；也有学者建议静脉用药6 w，然后继续口服4～6 w[23]。

2.手术治疗：手术的目的是彻底清除脓液，解除对脑组织的压迫，减少炎症和毒素对脑组织和血运的影响，术中获得可靠的标本行微生物培养，指导术后用药[19]。现在手术方式分为开颅脓肿清除术、钻孔置管冲洗引流术、内镜下脓肿清除术。明确诊断后需要手术的患者应在72 h内进行，超过72 h手术，患者的死亡率、致残率将明显增加。①有学者认为开颅硬膜下脓肿清除术应为首选，因为它能够将硬膜下腔的脓液完全清楚，并解除脓液对大脑半球的压力[24-25]，手术以脓肿最厚层面为中心，行骨瓣开颅，弧形剪开硬膜，去除硬膜脓肿的包膜，过程应轻柔，避免损伤脑组织，清除脓液后用大量温盐水冲洗，确定冲洗干净后切除颅骨感染病灶，范围一般为病灶周围2 cm，并用碘伏浸泡。对于感染严重，范围大，脑组织肿胀明显的病例，则行去骨瓣减压；病灶较局限，脑组织张力不高，骨瓣感染不重者可在严密缝合硬膜后保留骨瓣。开颅术虽然清楚脓肿较彻底，但手术创伤大，手术时间长，需全身麻醉，对患者创伤大。②患者在不能耐受开颅手术的情况下可行钻孔引流术，选取脓肿最厚层面钻孔，轻柔放置引流管，用温盐水充分冲洗，在硬膜下脓肿之间有间隔时，一次性清除较困难，应避免过度冲洗，因过度冲洗可加重对脑皮质的继发性损伤或使脓肿蔓延[25]。此时可行多处钻孔冲洗，尽量打开脓肿的包膜及间隔，力求脓肿冲洗彻底，或转为开颅清除脓肿，术后放置引流管持续引流，必要时术后继续冲洗。③现有学者应用神经内镜进行硬膜下脓肿的清除[25]，在内镜的下可以对颅内的结构有清晰的认识，能够顺利地打开脓肿壁或间隔，能够完全清除脓肿，而避免损伤脑组织，以最小的创伤达到最好的治疗效果。④硬膜下血肿多由鼻窦炎、中耳乳突炎、牙周感染等引起。因此，在本病的诊断、治疗过程中应邀请耳鼻喉科、口腔科等多学科协作治疗。术中在神经外科医生行硬膜下脓肿清除后，请相关科室对原发病灶进行清理，这可明显减少复发，改善愈合。

五、总结

硬膜下脓肿较少见，多由副鼻窦炎引起，也可见于牙周感染引起的硬膜下脓肿。本病早期缺乏特异性，诊断较困难，一旦发病，病程迅速，病死率、致残率高。因此在患者出现发热、头疼、神经、精神改变，并伴有周围感染征象时应该考虑到本病，并完善CT、MRI等检查。一旦确诊，应由神经外科、耳鼻喉科、口腔科、病原微生物科等多科室协作治疗，尽早大量应用广谱、敏感抗生素，根据病情积极手术治疗，选择合适的手术方式，尽量清除脓肿及原发感染灶，术后继续应用抗生素，并积极生命支持治疗。