先天性下睑内翻手术治疗临床探讨

张文雄

（莆田市第一医院眼科，福建 莆田，351100）

睑内翻即睑缘向眼球翻转。当睑内翻达一定程度时，睫毛也倒向眼球，先天性下睑内翻常见于亚裔人群,是一种先天睑缘不正常的内卷、睫毛倒向眼球的睑缘位置异常状态[1]。先天性下睑内翻常发生于儿童及青少年，在中国占比高，刘国华等调查发现济南市3～6岁9867名幼儿常见眼病状况，睑内翻儿童223名,占2.26%[2]。多发生于下睑内侧1/2～2/3。先天性睑内翻往往伴有内眦赘皮，内眦赘皮是引起先天性下睑内翻倒睫的重要因素[3]。若单纯常规睑内翻矫正手术而忽略内眦赘皮的处理，临床矫正效果常欠佳，也易导致复发[4],临床上对于先天性睑内翻治疗多单纯处理下睑多余皮肤及下睑眼轮匝肌异位肥大，在矫正睑内翻时需同时矫正内眦赘皮，手术方式多种多样[5,6]，均应考虑到内眦异常牵拉张力和矫正纵向皮肤不足问题。如何合理采用不同手术方式,在彻底矫正倒睫的同时解决内眦赘皮，降低术后复发及提升其美观度是本文的出发点。我院2015年2月至2017年10月先天性下睑内翻患者50例(90只眼),我们根据睑内翻程度，内眦赘皮分型采用不同手术方式，并在2.5倍放大镜下手术，效果良好。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将2015年2月至2017年10月住院行手术治疗的先天性下睑内翻患者作为临床观察对象。合计50例(90只眼),男28例,女22例,年龄3~20岁,平均(10.0士3.5)岁。其中无合并内眦赘皮的下睑内翻9例(15只眼);合并有倒向型内眦赘皮下睑内翻20例(36只眼);合并有睑板型、眉型内眦赘皮的”下睑内翻15例(29 只眼);伴下睑退缩的下睑内翻6例(10只眼)。列入标准∶均为先天性，部份病例伴有内眦赘皮，睫毛倒向角膜均时常出现角膜刺激症状患者，均为首次手术，手术者为同一医师。排除标准∶排除瘢痕性及痉挛性等所致下睑内翻。瘢痕体质遗传史。纳入病例术前签署手术知情同意书，并经医院伦理委员同意医务科备案。

1.2 方 法

1.2.1 术前检查 行双眼视力（矫正）、眼压、眼前节、眼底彩照等常规检查，查血常规+CRP、凝血全套、心电图、X线胸片等,全部患者均有手术适应症，无手术禁忌证。

1.2.2 手术方法 成人及部分能配合患儿行局部皮下浸润麻醉,不配合儿童采用全身静脉麻醉下手术。手术方法如下∶行双层缝合法即第一层缝合：先用8-0爱惜康可吸收缝线间顿缝合下睑上唇皮下组织及少量的眼轮匝肌与睑板前组织2至3针使睫毛外翘，可根据缝合松紧度，使睑缘达理想位置，第二层缝合用8-0爱惜康可吸收缝线连续缝合皮肤。保留下睑缘上唇下眼轮匝肌。标记要切除皮肤量时，局麻患者,闭眼即可，采用全身静脉麻醉患者，只需调整眼球处于上转位。手术器械为显微器械，均在2.5倍放大镜下手术。根据不同睑内翻程度及内眦赘皮分型改良手术方法如下∶(1)皮肤切开+双层缝合术∶不伴有内眦赘皮的下睑内翻，设计于下睑缘距睫毛2.0mm切开下睑全长皮肤，去除少量眼轮匝肌，保留下睑缘上唇下眼轮匝肌，行双层缝合法。(2)皮肤切开+“L形皮肤切除+双层缝合术，用于只伴有倒向型内眦赘皮下睑内翻患者。根据去皮量设计两条切口线∶第1条线为下睑缘下距睫毛2.0mm,以平镊夹起睑缘及内眦皮肤,睑缘内翻及内眦赘皮消失，使睫毛外翘，达理想位置且无睑球分离为去皮量,由此画出第2条切口线，使切除的皮肤呈“L”形。切开皮肤，去除多余的皮肤及少量的眼轮匝肌，保留下睑缘上唇下眼轮匝肌，内眦处肥大错构眼轮匝肌全去除，充分松解皮下组织，皮肤无张力，行双层缝合法。(3)皮肤切开+内眦Y- -V成形+双层缝合术，适用于伴有睑板型、眉型内眦赘皮的“下睑内翻。其中内眦处平镊夹取赘皮皮肤设计新的内眦点，赘皮切口线与下睑切口线相延续，对于深层组织,需要彻底松解错构、异位的眼轮匝肌深浅头，显露内眦韧带，该处切除全部的眼轮匝肌。对于浅层组织做到无张力缝合，即不会因为张力牵扯而导致内眦赘皮复发和瘢痕明显。并根据闭眼状态眼球处于.上转位，向睑缘方向牵拉皮肤，根据睑缘位置切除多余下睑皮肤，用6个0可吸收线缝合新内眦处皮下组织，并带内眦韧带，如有“猫耳”，要修剪后缝合皮肤,观察眼睑及内眦形态,使睑裂长度及倾斜度达到理想效果。行双层缝合法。(4)皮肤切开+下睑缩肌延长+双层缝合术,用于伴有下睑退缩的睑内翻患者。手术切口线设计于下睑缘距睫毛2.0mm,沿切口切开下睑全长皮肤，于下睑板下缘处分离眼轮匝肌至下睑缩肌层面，仔细剥离下睑缩肌并将其延长，将其分为四等分，保留中间2等分，两侧离断，根据下睑退缩程度调整与中间缝合位置。后行双层缝合法。

1.2.3 术后处理 术毕切口涂抗生素眼膏后加压包扎，冰袋冷敷24h,隔日换药，术后7d拆线，部分不配合小儿可不拆线。

1.3 疗效评价

随访6～10个月。观察指标：角膜刺激症状、内眦形态、泪阜显露率、睫毛朝向，眼部外观。(1)治愈：平视及眼球下转时睑缘位置均正常，无角膜刺激症状，内眦形态理想;睫毛向外，泪阜显露＞2/3。(2)好转：平视时正常,眼球下转时下睑轻度内翻，无角膜刺激症状消失;睫毛轻度内卷，但不接触角膜，泪阜显露率好转，但＜2/3。(3) 未愈：平视时下睑内翻，内眦形态无改变，角膜刺激症状仍存在，泪阜显露率无改善。

治愈率(%)=治愈眼数/总眼数x100%。

2 结 果

术后随访6-10个月，总治愈率97.8%(88/90),其中单纯皮肤切开双层缝合术治疗15只眼，治愈15只眼(100%);行皮肤切开+“L”形皮肤切除+双层缝合术治疗36只眼,治愈36只眼(100%);皮肤切开+内眦Y-V成形+双层缝合术治疗29只眼,治愈28只眼，好转1只眼(96.5%);皮肤切开+下睑缩肌延长+双层缝合术治疗10只眼，治愈9只眼(90%)，好转1只眼。术后有2例患者眼球下转时下睑轻度内翻，睫毛轻度内卷，随访期间无一例复发。

3 讨 论

先天性睑内翻常由于睑内侧皮肤过多,内眦赘皮的牵拉,下睑缩肌的发育异常[7,8]，睑缘部眼轮匝肌发育过度及鼻梁发育程度不够等引起，下睑向眼球挤压而致睫毛向角膜翻转[9]。大多合并有内眦赘皮，内眦赘皮构成了其发病的重要因素[10]。目前研究表明内眦赘皮形成的主要原因是由于异位的眼轮匝肌和结缔组织牵拉使内眦部皮肤水平方向过剩，但垂直方向不足导致垂直方向紧张所致[11]，故治疗原则是关键是在于解除内眦区异常牵拉张力和矫正纵向皮肤不足的问题。

先天性下睑内翻会引起很多并发症如角膜刺激症状，角膜混浊瘢痕影响视力，而处于视觉发育期的儿童可以产生形觉剥夺而导致近视和弱视[12]，在临床中，我们常发现有些先天性睑内翻的患儿,在看下方时眼部刺激更加严重[13]，于是出现低头视物等代偿头位[14], 另外，还有部分患者合并有散光[15]，给患者带来视觉及心理等障碍。在治疗上，在婴幼儿阶段睫毛较柔软，角膜损伤少，而随着鼻梁的发育,部分先天性睑内翻常消失，可观察[16]，但部分患儿家属在发现睑内翻病症后,还应对患儿下睑内翻的部位进行牵拉或按摩等保守治疗,以便下睑随着患儿的发育渐恢复至正常位置[17]。部分患者3岁后变硬的睫毛不断摩擦角膜，常引起角膜病变影响视力，合并散光，出现近视和弱视，代偿头位等，伴有内眦赘皮则影响美观，则需要手术矫正，而手术是治疗唯一有效方法。但若同时矫正内眦赘皮，术后内眦处的瘢痕往往又成为影响外观的不良因素[18]。

为降低先天性睑内翻的复发率、患者术后的眼部美观问题,减少术后并发症，改善视功能，将先天性睑内翻分为4种类型，并提出针对不同类型采用不同手术方法， 效果稳定∶(1)单纯性下睑内翻,不伴有内眦赘皮下睑内翻，只需要切开皮肤去除多余的皮肤及眼轮匝肌，使睫毛向外翻转，行双层缝合法，这种改良的切开和缝合手术方式不但保持眼睑的原有形态，还用微创解决睑内翻复发及术后的眼部美观问题。(2)伴倒向型内眦赘皮下睑内翻，即内眦赘皮牵拉使眼睑皮肤、眼轮匝肌向下睑缘部压迫皮肤使睫毛倒向角膜方向。所以这种患者实施手术时常行“L”形去除多余的皮肤及眼轮匝肌，充分松解皮下组织，皮肤无张力缝合。通过该种手术方式既能矫正下睑内翻，也可以改善眼部美观。(3)伴有睑板型、眉型内眦赘皮的下睑内翻。这种睑内翻同时伴有不同程度的内眦赘皮如若矫正下睑内翻而不同时矫正内眦赘皮往往术后效果差，易复发。常常行内眦Y- V成形术，彻底松解错构、异位的眼轮匝肌浅头，对于浅层组织做到无张力缝合,即不会因为张力牵扯而导致赘皮复发和瘢痕明显，这样不仅矫正睑内翻，并根据眼部美学标准重新设计新的内眦点，降低术后复发，同时明显改善了眼部美观。(4)伴有下睑退缩的睑内翻。因下睑缩肌向睑板下缘移位，牵拉下睑紧贴眼球，形成睑内翻。故需要分离下睑缩肌并延长，矫正睑内翻，降低了复发，眼部外观得到了改善。

先天性下睑内翻手术治疗体会如下：1.在2.5倍放大镜下进行手术，视野清晰，采用显微器械使术中对组织损伤少，出血少，术后并发症降低,无明显瘢痕。2.通过用8-0爱惜康可吸收缝线间顿缝合下睑皮下组织，其中每针带少量的眼轮匝肌及睑板前组织，可通过控制缝线松紧度使睫毛达理想位置，使复发率降低，同时避免下睑形成双重睑，改善眼部美观。3.对于深层组织，需要彻底松解，显露内眦韧带;对于浅层组织做到无张力缝合，使内眦赘皮复发降低，减少瘢痕，睑裂形态更美观。4.用8-0爱惜康可吸收线连续缝合皮肤，可减少瘢痕及术后拆线疼痛，因部份患儿术后不配合，可不拆线，减轻患儿痛苦。5.术中标记要切除水平皮肤量时，局麻患者,闭眼即可，无需嘱患者张口眼球上转，因闭眼状态眼球即处于上转位，患者术中舒适高，消除恐惧心理, 采用全身静脉麻醉患者，只需牵拉眼球处于上转位即可。6.保留下睑缘上唇下眼轮匝肌，使患者术后睁闭眼更自然，睫毛外翘。7.术中切开时注意下泪小管及泪点勿伤及，缝合时下泪小点位置无移位。8.术前要根据先天性下睑内翻的病因，选择手术方术，提高手术效果，减少复发等并发症。

选取本组先天性下睑内翻患者50例(90只眼),经不同手术方式治疗，总治愈率97.8%(88/90),并发症少，疗效好, 复发率低，无明显可见瘢痕，左兰等在治疗先天性睑内翻，根据先天性下睑内翻分型，采用个性化术式，总治愈率98.6%(281/285),发率低，无明显可见瘢痕，临床疗效好[12]。

总之，在治疗先天性睑内翻时，根据先天性下睑内翻的病因，采用在2.5倍放大镜下经不同手术方式治疗先天性下睑内翻，减少手术创伤，对患者眼睑功能形态得到明显改善，达到美观效果。