经方对药桂枝甘草主治“气上冲”之探析

孙晓舟，赵德喜*，崔 巍

（1．长春中医药大学，吉林 长春 130000；2．长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130000）

经方指《伤寒论》和《金匮要略》著作中所记载之方，对药即固定配伍应用的两味药或仅含两味药的方剂，起相互协同、制约或促进的作用[1]。桂枝甘草两药合用的经方多达50余方，是仲景书中应用频次最高的对药，独立成方首见于《伤寒论》第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”方中桂枝四两，甘草二两，本方是平冲定悸的基础方，亦是治疗气上冲的经典对药。经方大家胡希恕言桂枝甘草汤治气上冲力专[2]，桂枝甘草汤作为对药在不同经方有着不同的症状表现，且由于气上冲的缓急、病位等表现出来的症状不同，桂枝与甘草药量比例亦不尽相同。因此本综述从气上冲角度出发，依据胡希恕先生的理论体系，探析经方中桂枝甘草对药配伍的应用规律。

1 气上冲的机理与表现

气上冲是患者自觉气从少腹上冲心，抵嗓至咽喉，有呼吸困难之适感[3]。在经方中已明确提到气上冲症状，如“其气上冲者”、“气上冲胸”、“气从少腹上冲胸咽”等。《素问·评热病论》曰；“人所以汗出者……汗者，精气也。”这说明人之所以汗出，是由于饮食，谷气化生精气后才能为汗。机体对抗外邪，邪气交争于骨肉，身体本能想以发汗之法把外邪从上体部驱之体外，若没把病邪解除，就会出现太阳病之“脉浮，头项强痛而恶寒”等表证，若此时用汗、吐、下法，人体机能亢盛予误治之药以回击，坚持了原来的欲汗机制，气上冲即此回击的证候，正是反应机体能否保持原来的抗病机制[5]。

气上冲的表现多样，隐藏在仲景书的不同条文中。如“太阳病，外证未去，不可下也，下之为逆。”都说明表证仍在者，不可误下，若误下后甚不可再发汗。汗出太过，必津液亡失，通常都是上体汗出较多，上体部津液不足导致上下体液骤然失调，上虚下实，气乘虚上冲，并激动里饮，气挟水上行，影响汗不出，所以心下满、微痛、小便不利。气挟水上冲，水容易停留在胃中，“胃中有留饮，微者短气，甚者悸”胃中有停饮则脉沉、气短、悸。表不解，气上冲胸，影响脑系则头眩、惊狂、呕吐等[6]。再则大吐、大下后津液缺失过甚，则伤其胃气导致胃虚则心下逆满，内伤里虚，血不足以养心则“心下悸，欲作奔豚”，外有湿郁则身重、关节疼烦等[7]。

总结来说，气上冲是一组症候，心下悸、脐下悸、奔豚等属于气上冲甚者；胸满、短气、小便不利、咳吐涎沫等属于气上冲轻者；头汗、脉促、身痛、恶寒等属气上冲微者。这些诸多症状皆可由气上冲导致，其机理皆为气机向上冲逆[8]。

2 不同药量比例的桂枝甘草对药与气上冲的关系

通过分析整理发现，桂枝甘草药量比例不同，其治疗气上冲的程度也有所不同。想要更好的理解桂枝甘草对药主治气上冲的应用特点，首先要明确桂枝、甘草的药证特点。

2.1 桂枝甘草对药的药证特点

经方起源于《汤液经》，其药证特点取自《本经》，仲景对药物的认识与《本经》是一脉相承的。《本经》言桂枝“味辛温。主上气，咳逆。”桂枝药证特点为平冲降逆，解表散寒，通利小便；言甘草“甘平”，用于心悸气短、脾胃虚弱等症，药证特点为健胃安中、缓急止痛、降逆益气。桂枝得甘草，有“辛甘发散为阳”之义[9]，起到平冲降逆定悸、温中缓急、安中养液之功效。

胡希恕先生言“治气上冲最有力的就是桂枝”[10]，如第15、65、67条等论述，不论是汗、吐、下等误治造成的津伤，气上冲都是桂枝的重要特征。因此，在桂枝、甘草对药合用的经方中，桂枝的药量是治疗气上冲程度轻重的关键所在。桂枝用量大于甘草者，以平冲降逆定悸为主，安中养液为辅；甘草用量大于桂枝者，以温中补虚为主，平冲降逆为辅。

2.2 桂枝用量大于甘草的经方

2.2.1 含五两桂枝的经方

桂枝加桂汤中，桂枝用量五两，桂枝与甘草比例为5:2，主治“必发奔豚。气从少腹，上冲心。”此条文是烧针太过，津液大量亡失，易导致急剧的气上冲，

气挟水饮上冲心胸诱发奔豚。

2.2.2 含四两桂枝的经方

在桂枝甘草合用的经方中，桂枝用量四两的方剂有5首，桂枝与甘草比例一般为4:3或2:1。此类方剂多是因汗、吐、下法误治后，出现心下悸、脐下悸、短气等气上冲甚者，桂枝甘草对药主要以平冲降逆定悸为主。

桂枝与甘草比例为4:3的经方仅有1首：苓桂五味枣甘汤，治疗“气从少腹上冲胸咽”，见桂枝甘草汤证伴咳逆上气、眩晕者。桂枝与甘草比例为2:1的经方有4首，茯苓桂枝甘草大枣汤治疗“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚”，此方是发汗药激动里饮，少腹有水伴气冲向上，出现气上冲较甚之欲发奔豚；桂枝附子汤治疗“小便不利”；甘草附子汤治疗“汗出短气，小便不利。”里有停饮压迫心胃则短气，气挟水上冲，故小便不利；桂枝芍药知母汤治疗“头眩短气，温温欲吐”，由于气冲饮逆见关节疼痛而头眩呕逆者。

2.2.3 含三两桂枝的经方

在桂枝甘草合用的经方中，桂枝用量3两的方剂共26方，桂枝与甘草比例为3:2或1:1。

桂枝与甘草比例为3:2的经方有23首。其中桂枝汤治疗“其气上冲者”，此处在经方中首次谈及气上冲，太阳病误下后邪气内陷，而病仍在表，因而出现气上冲胸证候，“鼻鸣干呕”也有气上冲之机；桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加皂荚汤治疗“脉促胸满”，误下后使表邪入里，气上冲于胸则胸满；桂枝加厚朴杏子汤治疗“下之微喘”；小建中汤治疗气上冲之“心中悸而烦”；苓桂术甘汤证中，表不解若内有水饮，气挟水上冲，即出现“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”，本方治桂枝甘草汤证见头眩、短气或小便不利等气上冲者；桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治疗“亡阳必惊狂，卧起不安”，大汗后亡阳亡津液，不但表未解，且因汗多而气乘虚上冲，并激动里饮，上蒙清窍而发惊狂、卧起不安；柴胡桂枝干姜汤治“小便不利”、防己茯苓汤治疗“四肢聂聂动者”之气上冲证；桂枝加龙骨牡蛎汤治疗“少腹弦急，阴头寒，目眩，短气里急，小便不利”，见桂枝汤证伴胸腹动悸烦惊不安等；桂枝加黄芪汤证中，由于气上冲、津液亡失，水气相击冲逆则瞤，水气冲于胸中则“胸中痛”，气冲于上则“腰以上有汗而下无汗”。

桂枝、甘草各三两的经方有6首，比例为1:1。如黄连汤治疗“胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐”，热邪与水饮互相激动冲于上则呕吐；桂枝加附子汤治疗“小便难”；小青龙汤治疗“伤寒表不解，心下有水气，咳而微喘”；泽漆汤治疗“脉沉”，“脉得诸沉，当责有水”，脉沉则里有水饮，必有气挟水上冲之机；桂枝人参汤治“心下痞鞕”，人参治胃虚心下痞硬，桂枝甘草以解外。

此类多为桂枝汤加减类方，多自汗出有热，虽仍伤津液，但未损伤太过，胃气未败。故桂枝甘草对药以降逆、解表为主，用于治疗由气上冲导致的心下满、胸满、烦惊、小便不利或头晕目眩等气上冲程度较轻的证候。

2.2.4 含二两桂枝的经方

在桂枝甘草合用的经方中，桂枝用量二两的有8首，桂枝、甘草比例为2:1或1:1。其中茯苓甘草汤治疗“伤寒厥而心下悸”，此条是水气逆满心下而致心下悸，应用大量茯苓以利水定悸，虽桂枝甘草用量减小，但仍起降逆作用；麻黄汤治疗因表不解、气不得旁达上冲于肺导致的“喘而胸满”；葛根汤治疗“无汗而小便反少，气上冲胸”；桃核承气汤治“其人如狂，少腹急结”；温经汤治“少腹里急，腹满”以温中降逆；麻黄加术汤解表散寒；茯苓泽泻汤治“吐而渴欲饮水”以健胃安中降逆。此类经方桂枝甘草用量减小，主要以解表健胃、安中养液为主，治疗脉浮、恶寒、汗出、喘、呕、少腹急或身痛等气上冲微者。

2.2.5 其他

在桂枝甘草合用的经方中，桂枝用量一两的方剂有4首：柴胡桂枝汤、桂枝二越婢一汤、竹叶汤、乌头桂枝汤均健胃解表。另外有5首用量特殊的经方，如半夏散及汤中，桂枝、甘草各等分；薯蓣丸中桂枝、甘草各二十八分；桂枝麻黄各半汤中桂枝一两十六铢、甘草一两；桂枝二麻黄一汤中桂枝一两十七铢，甘草一两二铢；柴胡桂枝汤中桂枝一两半、甘草一两。此类经方主要以安中养液而解表为主。

2.3 甘草用量大于桂枝的经方

桂枝甘草合用的经方中，甘草用量大于桂枝的方剂仅有4首。其中炙甘草汤治疗“伤寒脉结代，心动悸”、“虚劳不足，汗出而闷，脉结悸”之气上冲证，甘草用量四两、桂枝三两，此处的甘草是桂枝甘草合用的方剂中用量最大的，加大甘草用量以安中养液，本方治津血枯燥而脉结代之心动悸；桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗桂枝甘草汤证而其人烦躁如狂者；竹皮大丸方治疗“烦乱呕逆，安中益气”，以中虚少气而重用甘草。此类经方主要见虚劳短气、脉结代等症，加大甘草用量比例，以健胃益气为主，佐以安中降逆。

3 小 结

通过整理发现，桂枝甘草合用大多都可治疗因气上冲引起的一系列证候，起到降逆平冲、安中养液、益气补虚之功效。桂枝用量大于甘草的经方中，桂枝用量四两者治疗气上冲甚症，桂枝用量三两者治疗气上冲轻症，桂枝用量小于三两者治疗气上冲微症，甘草用量大于桂枝者以安中养液为主。因此，在应用桂枝甘草对药时，既要懂得在特定情况下以法调配用药剂量，又要根据病变证机调整运用，全面准确理解经义，方能取得最佳疗效。