经皮脊柱内镜治疗神经根型颈椎病研究进展

赵文奎 祝 斌 刘晓光

（北京大学第三医院疼痛科 北京100191）

神经根型颈椎病 (cervical spondylotic radiculopathy, CSR) 是常见的退行性疾病的一种，其发病率约占颈椎病的 60%～70%，通常表现为神经根管狭窄，神经根受压所致的根性疼痛、麻木、无力等症状。而颈椎间盘的退行性改变是该病的主要原因，颈椎间盘退行性改变可以引起 一系列继发性病理改变，如椎间盘侧后方突出，相邻椎体后缘及外侧缘的骨赘形成，小关节及钩椎关节的骨性增生肥大，关节突关节位置异常，椎间隙狭窄，黄韧带的增厚及向椎管内形成褶皱等，这些因素可单独存在，也可共同存在，均可对颈神经根形成压迫，产生相应的临床症状。大多数病人经严格的保守治疗均可治愈，仅有少部分症状重、影响病人生活和工作，或者出现了肌肉运动障碍 ；保守治疗无效或疗效不巩固、反复发作的神经根型颈椎病需行神经根管切开减压[1]。

Spurling[2]等在1944年首次提出了经后路椎间孔切开成形术 (posterior cervical laminoforaminotomy,PCL) 可以安全有效的治疗神经根型颈椎病，此类手术虽可松解神经根，保留颈椎的运动节段，但是对椎旁肌广泛的剥离，造成椎旁肌的去血管神经化，术后出现潜在顽固性轴性痛、肌肉痉挛及功能障碍，甚至导致神经功能受损等并发症[3,4]。 Smith[5]等于1958年报道了颈椎前路融合固定术 (anterior cervical discectomy and fusion, ACDF) ，并取得了良好的临床疗效，该术式成为神经根型颈椎病治疗的“金标准”[6]，但颈椎活动受限、邻近节段退变、椎间隙高度丧失、植骨不融合导致假关节形成等并发症也引起了国内外学者的高度重视[7,8]。Fernstrom[9]等于1966年首先进行了人体的颈椎间盘置换术，并先后进行了125例共计191个颈椎间盘假体置换，此术式短期内疗效较好，但存在假体松动，假体周围骨化形成等并发症[10,11]。

近年来，随着脊柱内镜系统的不断发展和成熟，创伤小、恢复快、功能保留较好的脊柱内镜手术已成为临床热点， 现就脊柱内镜在神经根型颈椎病治疗的应用，分前、后两种入路方式，综述如下：

一、经皮内镜下颈椎前路间盘切除术 (anterior percutaneous endoscopic cervical discectomy, APECD)综合国内外相关文献，APECD又有两种入路：经椎间隙入路和经椎体入路。

1.前路经椎间隙入路技术

Ahn[12]等于 2004 年率先报道了采用经皮内镜颈椎间盘切除术，前路经椎间隙入路，治疗111例颈椎间盘突出症病人，术后平均随访时间为 49.4 个月，结果发现 88.3%的病人症状得到改善，无严重的术后并发症。Tzaan[13]等报道了经皮前路颈椎间盘切除术治疗107例神经根型颈椎病病人，平均术后随访时间为22.4个月，优良率为91%，仅有2例出现了颈动脉损伤和术后头痛的并发症。陈亮[14]等国内学者报道了28例前路经皮内镜下颈神经根减压治疗的神经根型颈椎病病人，其中25例获得18～24个月（平均19个月）的随访，术后病人均获得满意效果，未出现术后感染、神经损伤或脑脊液漏的并发症。Oezdemir[15]等报道了120例前路颈椎内镜病人的手术疗效，随访时间为2年，无并发症发生，手术优良率89%。

手术方法[16]为：病人全麻后取仰卧位，经鼻插入内含金属丝的胃管，胃管插入深度约15 cm，安置好神经电生理监测装置。肩下垫软垫，以使颈部中立位为宜，双上肢可向下牵拉固定，C形臂透视经椎正侧位确定手术节段并标记，用手指在气管和胸锁乳突肌之间向椎体前面推压触及椎体表面，把喉和气管推向内侧，颈动脉推向外侧， 在 C 臂机影像监视下将 18G 穿刺针沿食指缘以 25°角穿入椎间隙中央，然后置入导丝，退出穿刺针，用2.5～3.5 mm 扩张套管扩张皮肤，在C形臂透视引导下，将扩张器准确放置到椎间盘病变处，然后置入工作套管至椎间隙髓核突出位置，连接内镜系统，镜下适当清除干扰视野的椎间盘组织后，可以观察到椎体后外侧的钩椎关节。C形臂透视下再次确认已到达靶点后，使用神经探钩探查镜下周围结构，再使用特制的咬骨钳和镜下高速磨钻处理钩椎关节，处理过程中必须密切观测神经电生理系统的反应。待磨除钩椎关节后，可暴露位于其后方的神经根，使用双极电凝对出血部位进行止血，如出血量大视野模糊，可暂停操作或短时间内增加水压寻找出血点对其电凝止血，对破损的纤维环进行温控热凝处理，神经根自主搏动，明显松弛的状态下考虑减压充分，移除内镜系统，缝合切口，覆盖无菌敷料。若切口周围颈部肿胀严重，可留置一皮下引流管。术中悬挂灌洗水袋位于手术床平面以上约60 cm。

ACDF术式的主要弊端在于手术入路及融合相关的并发症较多[7,8]，如声音嘶哑、吞咽困难、血肿引起的气道梗阻、食管损伤，颈部血管的损伤等，融合术引起的椎间不融合、假关节形成以及临椎病等并发症的报道也较多。 而APECD下椎间盘摘除、椎间孔成形、纤维环成形、椎管减压等技术具有创伤小、非融合、保留颈椎运动节段、费用低、恢复快、并发症少、术后镇痛药使用少等优点，无器械失败风险、无假关节形成、无术后吞咽不适、无融合手术后相邻节段病变等并发症。但是APECD是经椎间盘至椎体后缘外侧椎间孔处进行椎间盘突出物的摘除，其对椎间盘的影响一直饱受争议[17,18]。Ahn[19]等评估了 36 例APECD的临床预后及影像学改变，平均随访 28.6 个月，虽然发现平均椎间盘高度降低了11.2%，但并没有出现颈椎矢状位失衡和局部运动单元的丧失，手术优良率为86.1%，并不影响手术效果。Ruetten[20]等研究APECD术后颈椎X线表现发现，在术后2年随访时，发现椎间高度显著降低并且12%的病人出现后凸进展，平均约5度。 Lee[21]等评估了37例APECD临床预后及影像学改变，平均随访时间为45.5个月，发现椎间高度显著降低和间盘退变加速，但是并不影响疗效。国内外研究尚缺乏对APECD术后进行大样本的长期随访，由于颈椎间盘容量较腰椎间盘量小，工作通道和操作工具对颈椎间盘的破坏，会加速其退变及高度丢失，长期随访是否能保持疗效需要进一步研究，但就短期而言， APECD治疗CSR安全，疗效确切。

2.前路经椎体入路技术 (transcorporeal anterior cervical microforaminotomy, TACM)

George[22]等于1993年首先报道了斜行经椎体入路治疗由骨赘或神经鞘瘤导致的颈椎管狭窄，该入路在临床逐渐推广，避免了椎间盘的医源性损伤。Choi[23]等于2007年报道了改良经椎体颈前路椎间孔成形术治疗神经根型颈椎病20例的早期临床效果，病人术后均立刻或早起获得症状解除，并没有出现椎动脉损伤、Horner 综合征、喉返神经麻痹等并发症，同时有效避免了对椎间盘的损伤，尤其对椎间盘巨大脱出游离类型的治疗具有优势[24]。陈亮[25]等于2014年选取4具新鲜冰冻尸体对TACM神经根减压进行前瞻性研究，发现术后CT椎体无塌陷，颈椎间盘摘除操作顺利，该术式值得推广。楚磊[26]等于2016年报道了9例TACM治疗颈椎间盘突出病人，术后1例出现一过性四肢肌力减退，2例出现钻孔椎体塌陷，但6个月后随访时9例病人骨隧道均已愈合，手术效果满意，无食管血管损伤，无喉返神经损伤，无术后感染等并发症。

手术方法[23～26]: 病人平卧于可透 X 线的手术台上，气管插管全身麻醉，仰卧位，颈下垫枕， 经口腔置入显影胃管。C形臂透视下确认病变椎间隙，椎体钻孔的位置高于间盘上 4～6 mm， 通道的轨迹由所摘除的目标位置所决定,做一长约 1 cm 的横行皮肤切口，钝性分离。在“两指技术”的辅助下将穿刺针插入椎体内，根据术前椎间盘突出的位置适当调整穿刺角度，正位达到突出部位附近，侧位接近椎体后缘。 置入导针，用 5.1 mm 的导杆扩张，放置工作通道。 内镜监视下，使用磨钻磨出骨性通道，抵达靶向的突出位置。摘除突出髓核组织，进行椎管减压，如看到硬膜囊，及其搏动，考虑减压充分，对于出血可使用双极电凝止血，对于减压充分，仍出血的病人，可在术毕留置引流管1根，切口缝合一针，术后密切观察病人呼吸几肢体活动情况等。

以往对于游离的颈椎间盘突出，多采用前路椎体次全切植骨融合术 (anterior cervical corpectomy and fusion, ACCF)，但术中出血量较大，术后继发的融合相关的并发症较多[27]。而TACM术后钻孔隧道可自行愈合，椎间高度的丢失率低，但此类手术的开展例数仍少，学习曲线陡直，同时要求术者具备颈前路开放手术经验，缺乏长期随访，因此手术方式值得进一步研究，但从目前病人短期效果上看，疗效肯定。

二、经皮内镜下颈椎后路间盘切除术 (posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy, PPECD)

对于神经根型颈椎病 (CSR)，后路“key-hole”椎间孔切开减压术，是一项简单有效，历史久远且普及率较高的手术，其直接扩大椎间孔并取出脱出的髓核减压，可使运动节段得到保留，但是发达的颈后椎旁肌使得术野显露较为困难，需要较长的切口和较广泛的肌肉剥离，从而导致椎旁肌血供破坏和失神经支配，增加了术后颈部轴性疼痛的风险和影响节段的稳定性[28,29]。 近年来随着脊柱微创器械和技术的发展，特别是通道扩张器、显微镜、及脊柱内镜系统的发展，颈椎后路椎间孔切开术治疗神经根型颈椎病 (CSR)，也向着微创化不断发展。Ruetten[30]等于 2007 年首先报道了使用经皮内镜下颈椎后路间盘切除术 (PPECD) 治疗87例单侧型神经根型颈椎病病人，随访时间为2年，96.6%的病人取得满意效果，复发率3.4%，降低了医源性损伤，无严重并发症发生；该团队于2008年随机对照前瞻性的研究了PPECD和ACDF两种术式，治疗共175例单侧型神经根型颈椎病病人，发现两种术式在手术疗效、翻修率和并发症率无显著差异，而PPECD组在手术创伤、康复、手术节段活动度保留等方面具有显著优势[31]。Kim[32]等于 2015 年回顾性研究了颈椎后路通道下显微镜辅助椎间孔切开减压术和PPECD临床疗效，每组22名单侧型软性颈椎间盘突出病人，随访时间为24个月，发现两组病人手术满意率均为87%，无显著差异。国内学者也逐步开展此项手术，楚磊[33]等于 2014 年报道了PPECD治疗颈椎间盘突出侧后方突出的23例病人临床效果，随访时间为12个月，手术优良率达96%，无严重并发症出现。

手术方法为[30,31,33,34]：可采用局麻或全麻，轻微头高脚低俯卧位，术中控制性低血压以减少术中视野出血；May field头架固定头部使颈椎处于稍前屈位；于病变节段患侧旁开后正中线约1.5 cm进行穿刺，通过穿刺针感知上下椎板临近关节突的交界处，也就是所谓的“V”点，但应注意避免穿刺针穿透黄韧带进入椎管。穿刺针放置于紧贴“V”点外侧骨质上，正位透视示穿刺针位于上位椎体下关节突的喙尖或者上下关节突，侧位在上下棘突间隙，以确定责任节段。沿着定位点呈纵行切口，约1 cm左右，工作套管逐级扩张，始终注意穿刺针及扩张管抵在硬性的骨质表面；固定工作通道，镜下清理残留在椎板和关节突关节表面的软组织，显露病变椎间隙和上下椎板的外侧半及关节突关节内侧部分并以微型磨钻仔细磨薄关节突骨质，再以微型椎板钳咬除剩余骨质及黄韧带，去除的关节突关节不得超过1/2；显露并牵开神经根，探及突出的髓核组织并取出；若钩椎关节增生压迫神经根，可用微型磨钻磨除予以减压。术中使用双极电凝止血，看到神经根松弛，及其自主搏动考虑减压充分。

PPECD术式不仅能降低患后术后颈部轴性疼痛的风险，还能减少病人出现手术节段失稳的几率。Kim[35]等于2015年报道了PPECD治疗单节段的颈椎间盘突出的 32 例病人术后影像学改变，随访时间为2年，术后颈椎后凸角度 、椎体高度及术区节段性曲度无明显改变 ，对于颈椎生理前凸曲度 大于10°的病人，颈椎曲度无明显改变（-17.5° ± 5.8°到-19.9° ± 5.7°），而对于颈椎生理前凸曲度 小于 10°的病人，术后反而增加了颈椎前凸角度（-2.5°± 8.0°到-11.3 °± 9.3°），然而这一结果也可能由于偶然因素所致。国内学者也有类似发现，王文[34]等于2017年报道了56例PPECD治疗CSR的临床效果，发现手术后病人颈椎曲度测量值较手术前显著增加(8.7°±0.7°到 11.6°±1.0°)，手术前后病变椎间高度无明显变化，手术后病人 VAS 评分较前明显下降，JOA 评分治疗后较治疗前有明显的提高。Won[36]等比较了PPECD手术前后颈椎矢状位曲度的变化，共46名病人，按颈椎前凸角度（≥ 10°和＜ 10°）分为两组，每组23人，随访时间为2年，发现颈椎前凸角度＜10°组术后矢状位曲度改善显著，尤其是在3个月内，因此如果颈椎曲度不是结构性改变，那么颈椎前凸角度小于10°不是PECD的禁忌证。PPECD颈椎术后曲度的改变，可能与颈椎间盘突出导致的姿势性颈椎后突有关，压迫解除之后，颈椎一定程度的恢复到原来的曲度。

对于椎间孔骨性狭窄的治疗，Oertel[37]等报道了PPECD治疗椎间孔骨性狭窄的临床疗效，共43名病人，其中55.8%的病人存在既往颈椎手术史，总体手术优良率达90.7%，术后并发症：2.3%术后血肿，2.3%术后肌力变差，无硬膜和神经根损伤。国内学者也有类似的发现[38]。既往颈椎手术对PPECD疗效的影响，Burkhardt[39]等研究发现对于既往无手术史病人，手术优良率可达95.2%，而对既往有手术史的病人，手术优良率仅为75%，既往颈椎手术史会影响PECD手术疗效。对PPECD术后并发症处理上，Wu[40]等报道了PPECD术中全脊麻2例病人。 Oh[41]等报道了101例接受PPECD治疗病人的临床疗效，平均随访时间为34个月，手术优良率87%，其中12例（12%）接受翻修手术，其原因为：5（5%）例由于椎间盘高度丢失导致椎间孔狭窄，4（4%）例复发，2（2%）例椎间盘残留，1（1%）例症状不缓解。Komp[42]报道了87例接受PPECD治疗病人的临床疗效，随访时间为2年，无并发症，有5例（5.7%）病人因椎间盘高度丢失导致椎间孔狭窄接受了开放翻修手术。

因此APECD适用于中央型或旁中央型突出，无明显游离，椎间隙高度无明显降低的病人，但是对于颈部短粗的病人，在放置工作套管时可增加血管和食管损伤的风险。前路经椎体入路技术(TACM)由于其钻孔隧道的可调节性，可以处理向上或向下脱出游离的髓核，同时保留了手术间隙的运动功能。PPECD适用于突出位于偏一侧或者椎间孔处的软性突出或者骨性狭窄，显露后即可直接减压，对于神经根阻挡病人，可进行间接减压。

综上所述，经皮脊柱内镜下治疗颈椎间盘突出，有很大优势，但需要严格筛选适应证，同时也缺乏相应的手术标准。但是这项技术的逐渐成熟和发展，会对传统颈椎间盘突出症乃至颈椎各类疾病的认识和治疗产生新的影响，使颈椎病治疗更加多元化，使病人得到更多的受益。