美国疼痛医学：前沿、挑战和机遇

程建国

（克利夫兰诊所， 克利夫兰，俄亥俄州，美国）

据统计，有超过1亿美国人患有慢性疼痛，慢性疼痛导致巨大的下游成本消耗[1]。面对这一问题，疼痛医学专家有责任来改善病人的生活质量，减轻病人痛苦，并将疼痛作为一种社会问题的国家负担降至最低。美国疼痛医学会是医疗卫生和健康界的一支关键力量。作为疼痛学会的主席，我深感荣幸能与我们学会的全体会员一起努力，共同推动我们的使命，那就是通过促进多学科疼痛医疗、教育、宣传和研究，来改善生活在痛苦中的人们的功能和生活质量。据我所知，中国同许多国家一样也面临同样挑战，中国疼痛界的同仁也正在努力改善中国的临床、 教学和科研并取得了长足的进展。应樊碧发会长的盛情邀请，我很荣幸跟大家分享我对现代疼痛医学的一孔之见，以互勉共进。

当我反思疼痛医学的现状时，我清楚地认识到，我们需要推进一种崭新的临床实践模式。这种模式基于疼痛机制引导、临床循证医学和个性化关怀。我们目前所强调的是对病人的移情关怀和医护。这种医疗模式是对病人及其疾病进行充分的评估、准确诊断和综合治疗。现有的治疗包括物理、认知/行为、药理、介入和手术等方式。虽然大多数病人从我们的治疗中获益，但我们面临着许多挑战。例如，要实现精确诊断和最佳治疗通常是有挑战性的。这里的主要原因包括我们可以分配和用于每个病人的时间越来越少，许多疼痛状况的复杂性，医疗保险的限制，以及我们医生本身知识和技能的局限性。病人对疼痛及疾病的认知能力，对治疗疼痛所采取的态度，以及获得疼痛治疗的能力等各方面的差距进一步导致疼痛人群接受治疗的不均性。即使对被接受为正确的适应证进行的正确治疗，我们的许多治疗措施往往只有有限的疗效程度和持续时间。目前围绕阿片类药物治疗和成瘾的争论以及对疼痛病人的歧视使这些挑战进一步复杂化。这些困难一方面为我们的工作带来极大挑战，另一方面也为推进疼痛医学领域创新提供了巨大的机遇。在美国，从国会到媒体对疼痛空前关注、社会公众和政治力量都支持应对这些挑战来帮助疼痛病人。美国卫生与人力资源部、国家卫生研究院 (National Institutes of Health, NIH)、国防部 (Department of Defense,DoD)、退伍军人事务部 (Department of Veterans Affairs, VA) 和主要医学团体机构合作制订了国家疼痛战略 (National Pain Strategy, 2016)。我们学会的许多专家在这个过程中起了重要的领导作用。最近，美国国会新通过了关于疼痛和阿片成瘾的法律(The Comprehensive Addiction and Recovery Act, 2018)，并责成卫生与人力资源部具体实施和协调执行。在该部领导下，成立了有关专家和来自白宫国家药物控制政策办公室 (Office of National Drug Control Policy) 、国家卫生研究院 (NIH)、国防部 (DoD) 、退伍军人事务部 (VA) 、食品与药品管理局 (US Food and Drug Administration, FDA)、禁毒执法局(Drug Enforcement Agency, DEA)的代表组成的特别工作委员会。这个委员会被称之为疼痛管理最佳做法机构间委员会 (PMTF)。疼痛医学会的几位成员，包括我本人在内，由部长任命为该委员会成员。该委员将代表卫生部向国会提供关于疼痛管理的具体建议和措施，并帮助国家和各联邦机构制订研究方向、最佳做法、指导方针、战略和政策。基于这些新的进展，我比以往任何时候对疼痛医学的未来都更乐观。面对挑战，我们疼痛医学界正以饱满的热情，本着更好服务病人的目标，充分发挥我们的专业特长，共同努力去创造一个新的疼痛医学模式来满足病人的需求和实现国家的目标，同时也期望对世界疼痛医学作出贡献。

我们使命的一个重要组成部分是对医护人员、病人、公众、和政策制订者进行关于疼痛和疼痛治疗最佳途径的教育。通过疼痛医学会及其它专业团体的努力，我们已经发现了目前疼痛教育存在的缺陷。例如，在我们的医学院学生和住院医师培训中，围绕疼痛评估和治疗的教育内容非常有限，课程不全且参差不齐[2]。众所周知，美国医疗许可证考试 (The United States Medical Licensing Examination, USMLE) 在确保医学教育质量方面担负着重要作用。这些考试衡量医师应用知识、概念和原理的能力以及表现出以病人为中心的基本内容。这些内容对于保证安全有效地对病人进行治疗至关重要。但该考试缺少对疼痛进行充分评估并进行安全有效治疗的内容。这是一个重大缺失，因为这种考试实际起到医学教育指挥棒的作用[3]。其结果是多数医师缺乏基本的应对疼痛的能力。再如，目前疼痛专业培训职位很有限， 全美每年只有320名左右。另外，由于疼痛状况的多样性和复杂性，以及所需知识和技能的广度和深度， 当前一年期的培训对许多受训者来说可能还远远不够。另外，社会对疼痛的误解、误判以及对病人需求的进一步阻碍对他们的有效治疗。这些障碍，只有通过教育和增强与医疗保健提供者、病人和公众的沟通才能克服。正因为我们已经认清了这些差距，我们将会有的放矢，通过制订和执行具体和有效战略来迎接这些挑战。这将是疼痛医学教育与宣传在国家的基本定位，这一定位有可能会在不久的将来在全球范围内推广、扩大和分享。

研究是进步的推动力。发展新的和更有效的治疗方法是医学科学研究的终极目标。作为一个专业学会，我们认识到研究的意义。我认为目前特别重要是我们需要了解疼痛的细胞和分子机制，并确定影响从急性到慢性疼痛、从生理到病理疼痛和从保护性到致残性疼痛过渡的一些关键因素。因为这些问题的解决对于慢性疼痛的预防和治疗具有决定性的意义。同时我们需要积极推动转化研究和临床研究，使科学的发现可以转化为临床应用和创新， 以期解决病人的现实问题，特别是那些临床医生和病人每天都会遇到的问题。我们清醒地认识到，由于慢性疼痛的原因、病理、机制和临床表现的多样性，我们在理解和治疗慢性疼痛方面存在着巨大的挑战。例如，我们对周围组织或神经的损伤或疾病如何导致中枢神经系统的分子、细胞和组织学变化的理解还非常有限。我们更不知道中枢神经系统的病变或疾病如何产生中枢神经病理性疼痛。同样，我们研究慢性疼痛的工具是有限的，多数临床慢性疼痛情况没有适当的动物研究模型。即使是那些已经存在的动物模型，如周围神经损伤引起的神经病理性疼痛、糖尿病神经病变、化疗引起的神经病变等，从实验室的发现到临床的转化常常遇到挑战。例如，大多数用于这一目的的动物（大鼠和小鼠）寿命约为2年。这使得研究因神经损伤或其他疾病而引起的慢性疼痛状态变得困难。第二个原因是，我们没有可靠的客观指标来衡量动物或人的慢性疼痛，这种缺乏客观指标的情况经常损害实验和临床研究的质量。第三，物种间的生物差异使疼痛动物模型的发现和对人类的转化复杂化。由于我们对大多数慢性疼痛状况的机理理解有限，我们设计和开发新的有效治疗的能力受到了极大的阻碍。另外对疼痛研究资金投入的不足更限制了疼痛学的发展。例如，NIH 为疼痛研究拨款少于 2.8% (0.893/320亿) 的年度资金。显然，克服这些困难和挑战不仅对疼痛医学发展是必需的，而且对很多相关学科，比如神经科学，也具有重大意义。改善疼痛研究的方法和手段将有利于有效地解决临床挑战，以提供我们的病人所急需要的新的解决方案。这是包括美国在内的许多国家都急需解决的课题。我们高兴地看到，美国国家的决策部门已经开始认识到这些问题的重要性和解决这些问题的迫切性。疼痛医学研究的环境将很快会有所改善，这很值得期待。

疼痛医学有着很好的发展前景。在过去的二十年里，特别是近几年里，疼痛医学领域在探索疼痛的分子和细胞机制方面取得了令人振奋的进展。近年来，转基因、光遗传学和 RNA 序列等技术得到了发展，这些新技术结合传统的动物疼痛实验模型的使用以及对人类遗传变异的观察，使我们对解释慢性疼痛的机理开始取得进展。细胞因子、趋化因子和其他炎症因子在慢性疼痛的发展和持续中的作用正在得到确认[4]。神经胶质细胞和免疫细胞（中枢神经系统的小胶质和外周的其他免疫细胞）的重要贡献正在建立[5]。现已清楚，在慢性疼痛发展过程中出现了周围和中枢神经系统的异常适应变化，包括小胶质细胞表型从监视状态转移到激活状态。胶质活化可导致细胞表面蛋白表达的改变，生长因子的释放和其他细胞内信号分子的激活，从而导致神经炎性反应、疼痛致敏和疼痛慢性化。这些细胞和分子机制特定的靶向很可能是发展有效的疼痛疗法的关键。发现这些靶向将有利于发展新的、更有效的和更安全的治疗方法。

很有希望的新的治疗策略正在出现在药物治疗、干细胞疗法和神经调节等领域。例如，抗CGRP 通路的单克隆抗体是预防和治疗偏头痛、机制特异性的靶向治疗的新方法。针对 CGRP 或CGRP 受体的单克隆抗体的大样本临床对照试验清楚显示，在没有安全问题的情况下，这些抗体能够有效地预防或中止偏头痛的发作[6～8]。动物实验和初步临床研究表明，干细胞治疗在预防和治疗退行性疾病所致慢性疼痛、神经病理性疼痛，和阿片耐受等方面均展现出的巨大前景[9～11]。此外，高频 (high frequency) 脊髓刺激、簇状 (burst) 刺激、背根神经节(dorsal root ganglion)刺激、闭环 (closed loop) 刺激、经颅直流电刺激或磁等神经调节的新方法有取得了令人期待的结果[12]。有些已在临床实践中开始得以应用。

我对在美国和全球改善疼痛防治的挑战和机会受到极大鼓舞。我对疼痛医学的未来充满信心。我相信，美国疼痛医学会将与世界其他国家，特别是中国的同仁一道，继续推进关爱病人、专业教育和公众宣传，新兴科学对疼痛研究带来的机遇，新的治疗战略的发现将对未来疼痛医学产生重大影响。我很荣幸能有机会引领美国疼痛医学会并与中国疼痛学会交流合作来共同担负这一历史使命。热切期待与大家共同努力使我们的愿景成为现实。