中国症状性颅内动脉狭窄支架置入术：一项多中心登记研究的1年随访结果

1 研究介绍

今年在Stroke & Vascular Neurology（SVN）上发表了题为“Stenting for symptomatic intracranial arterial stenosis in China：1-year outcome of a multicenter registry study”的中国颅内动脉狭窄的支架研究，该研究是由首都医科大学附属北京天坛医院介入神经病学科、国家神经系统疾病临床医学研究中心、北京脑重大疾病研究院缪中荣教授团队，联合中国症状性颅内动脉狭窄支架治疗多中心登记研究组成员共同参与完成的。

前期有来自中国的关于支架治疗的多中心前瞻性登记研究，针对症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）合并侧支循环形成不良的患者个体化定制支架治疗策略，研究结果证实了支架置入术的短期安全性与有效性。然而，对于不良事件的低发生率是否可长期维持仍不确定，在此背景下，这项登记研究的1年随访结果，以期评估严重症状性ICAS合并侧支循环形成不良的患者个体化定制支架治疗策略的长期疗效。

研究入组了颈内动脉颅内段、大脑中动脉、椎动脉颅内段及基底动脉狭窄70%～99%合并侧支循环形成不良的症状性ICAS患者。由术者根据血管路径与病变形态选择球囊扩张式支架或球囊预扩后自膨式支架。主要结局为支架治疗后30 d卒中、短暂性脑缺血发作与死亡，以及12个月同一血管分布区的缺血性卒中、出血性卒中与血管性死亡。

研究纳入了自2013年9月-2015年1月共300例患者，年龄（58.3±9.78）岁。其中，159例患者采用球囊扩张式支架，141例患者采用球囊预扩张+Wingspan自膨式支架。在1年的随访期内，25例患者发生了主要终点事件。1年主要终点事件的发生率为8.1%。在76例患者的颅脑数字减影血管造影随访中，27.6%（21/76）的患者支架内再狭窄率≥50%，18.4%（14/76）的患者再狭窄率≥70%。基线特征与主要结局无相关性。

研究结论：对于严重症状性ICAS合并侧支循环不良的患者，行个体化支架治疗后1年内不良事件发生率较低。对于个体化支架治疗与最佳药物治疗的比较，尚需要进一步随机对照试验来探究。

2 颅内动脉粥样硬化性狭窄治疗存在的问题

与西方人种不同，国人33%～50%的缺血性卒中由ICAS导致，而在西方高加索裔人群，这一比例仅为8%～10%。迄今针对症状性ICAS卒中复发高危人群的最佳诊治方案尚未确立。症状性ICAS的干预手段包括内科药物治疗、血管内介入治疗（经皮腔内血管成形术和支架置入术）以及外科干预治疗（包括颅外/颅内动脉搭桥术或贴敷术）。颅外/颅内动脉搭桥术的相关研究结论已摒弃颅外/颅内动脉搭桥术这一干预手段。近期两项研究——支架术对比积极药物治疗颅内动脉狭窄预防卒中复发研究（Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis，SAMMPRIS）和球囊扩张式支架治疗缺血性卒中研究（Vitesse Intracranial Stent Study for Ischemic stroke Therapy，VISSIT），均比较了强化内科药物治疗与血管内介入治疗重度症状性ICAS孰优孰劣，但因血管介入治疗组围手术期终点事件发生率分别高达14.7%和24.1%，研究提前终止。同时，相关研究显示最新的强化药物治疗方案未能使症状性ICAS患者的卒中复发率下降到令人满意的水平，其1年卒中复发率为12.2%，2年卒中复发率为20.0%。根据为数不多的随机对照研究的结果，最新美国心脏学会/美国卒中学会相关指南对狭窄程度在70%～99%的ICAS的治疗推荐如下：新近卒中或者短暂性脑缺血发作患者可使用氯吡格雷联合阿司匹林双抗治疗90 d；但若双抗治疗后症状仍有进展，可行单纯球囊成形术或Wingspan支架或其他类型支架置入术治疗，但疗效未知，需进一步研究。

目前由于血管内介入治疗的围手术期并发症（包括穿支事件、支架内血栓形成、脑出血等）发生率高和远期再狭窄率高等因素限制了其推广应用。其主要原因在于现有支架系统在设计和材料工艺上，距离临床要求还有一定差距。现临床使用的颅内支架系统产品有球囊扩张式和自膨式支架两种类型。球囊扩张式支架材料为316L不锈钢，开环设计，支架主体系多排正弦波组合而成，正弦波之间由N型桥柱连接，其支架壁厚102 μm，支架宽度68 μm，金属覆盖率约为15.2%，最小规格支架（2.58 mm）网格面积约53.3 mm2。输送系统为快速交换式球囊扩张导管，球囊的材料为Pebax7033。系统外径3.2F。球囊扩张支架不足之处在于：①柔顺性差；②磁共振相容性差；③X线下可视性差。自膨式支架材料为镍钛合金，开环设计，支架主体系多排正弦波组合而成，正弦波之间由S型桥柱连接，其支架壁厚为76 μm，支架宽度70 μm，金属覆盖率约为15%，最小规格支架（2.58 mm）网格面积约53.4 mm2。系统外径3.2F。输送系统为非快速交换。自膨式支架存在以下不足：①非快速交换系统，推送时需双人配合，致操作烦琐；②严重迂曲血管支架虽能到位，但存在释放困难或者释放后系统回收困难。此外这两种类型支架均未有药物涂层。上述不足，不同程度增加了血管内介入治疗技术操作难度（如操作过程中引发血管损伤，包括夹层、血管破裂等）、围手术期严重并发症（如急性亚急性血栓形成、穿支事件）发生率及远期再狭窄发生率。

3 颅内动脉粥样硬化性狭窄介入治疗的未来发展趋势

SAMMPRIS研究结论虽然显示颅内动脉狭窄的介入效果不及强化药物治疗，但是给予以后的研究更多的临床启示，该研究介入治疗指征的主要参考要素是狭窄率，尚存不足。而中国颅内动脉狭窄介入治疗多中心的登记研究则是以症状性、重度狭窄、侧支循环差作为颅内动脉狭窄介入治疗的指征，研究显示经过个体化评估的患者，介入治疗围手术期的并发症发生率仅为2%～4.3%，远优于SAMMPRIS研究和VISSIT研究。当然，上述指标所示的ICAS的特点是否为颅内动脉狭窄介入治疗的靶向人群，及相关的研究结论均需要严格随机对照研究给予验证。血管壁成像、血管腔内血流评估以及灌注成像等ICAS评估手段的临床应用也仍需进一步研究。