双眼外直肌超常量后退治疗外斜视长期疗效观察

外斜视是临床中常见的一种眼病，影响患者外观以及双眼视觉，大角度外斜视通常需要手术矫正。传统手术方法认为外直肌手术的最大后徙量为8 mm[1],近年来医生在直肌后退量方面打破传统的后退极量且取得了满意的效果[2-4]，外直肌超常量后退(>8 mm)越来越受到大家的重视。本院2012年2月至2015年2月期间采用超常量外直肌后徙手术治疗外斜视患者96例，通过与同期行常规手术的大角度外斜视患者63例对比，分析外直肌超常量后退术后远期疗效,现将研究结果报告如下，以期对临床手术选择方面提供参考。

资料与方法

一、患者资料

研究项目经过医院伦理委员会审核通过，所有患者术前均签署知情同意书。选取2012年2月至2014年8月期间因为共同性大角度外斜视来我院手术治疗患者，患者斜视度数在50△～80△，其中96例患者行双眼外直肌超常量后徙术(超常量组)，63例患者行双眼外直肌常量后徙术加非主导眼內直肌缩短术(传统组)。所有患者随访均﹥2年，排除弱视、眼外肌手术史、眼外伤史、垂直性斜视、眼神经性疾病等等。所有患者按随机数字表法随机分组，最终入选患者156例(超常量93例，传统组63例)；患者年龄5～42岁，平均(13.8±4.4)岁；患者双眼矫正视力0.6～1.5(平均0.9)；男性87例，女性72例；所有患者无集合功能严重不足不适合双眼外直肌后徙术患者。

二、术前检查

所有患者术前均采用三棱镜加遮盖法检测注视33 cm与5 m距离斜视度数，不能配合者采用三棱镜加角膜映光法，间歇性外斜患者遮盖一侧眼0.5 h打破其融合后测量三棱镜，每人重复测量其最大斜视角决定手术量。所有患者均检测术前裸眼视力、最佳矫正视力、眼压、眼A/B型超声、注视性质检查、主视眼、同视机检查、AC/A、双眼球运动功能、双眼视功能检查、视网膜对应、融合范围、立体视觉、戴镜与裸眼斜视度数、各眼位的斜视度数等。

三、手术方法

所有患者均在全麻下由同一医师主刀完成，以Wright公式[5]最大斜视角三棱镜量作为手术定量标准。术眼选择：超常量组双眼外直肌等量后徙，传统组双眼外直肌等量后徙，有主视眼者则在非主视眼行内直肌缩短术，无明显主视眼者则在视力低眼行内直肌缩短术。手术过程：外直肌后退：颞下方行Parks结膜切口，分离结膜下筋膜，斜视钩将外直肌全部勾起并分离肌肉，于肌止点后1 mm处6-0可吸收缝线行双套环预置缝线，止血钳夹闭肌止端1 min，于肌止端处剪断外直肌，平行后退至肌止端后相应位置。8-0可吸收缝线间断缝合结膜切口。内直肌缩短：鼻下方行Parks结膜切口，分离结膜下筋膜，斜视钩将外直肌全部勾起并分离肌肉，于肌止点后缩短量加1 mm处6-0可吸收缝线行双套环预置缝线，止血钳夹闭肌止端1 min，于缝线前1 mm处剪断内直肌，剪除肌止端残余肌肉，将预置缝线缝合于肌止端。8-0可吸收缝线间断缝合结膜切口。

四、术后检查及处理

所有患者术后常规1周、1个月、6个月、1年、2年随访，检查患者视远视近斜视度大小，眼球运动度，双眼视力等等。

手术成功的标准：在每个随访时间内，患者第一眼位内斜视≤8△，外斜视≤15△。术后6个月内外斜大于15△定义为欠矫，术后眼位正常，术后6个月后外斜大于15△定义为复发，内斜大于8△定义为过矫，比较两组之间欠矫率、过矫率、复发率和眼球运动情况。

术后过矫、欠矫的处理方法：术后过矫患者，全遮盖单眼1～4周，如果1个月内斜视仍然未矫正则配戴底朝外三棱镜直到内斜视矫正为止。术后欠矫患者行集合功能训练1～4周。如果≥15△持续超过6个月，则需要考虑再次手术。

五、统计分析

采用SPSS 22.0 Window版本分析，术前术后斜视度数差比较采用Mann-Whitney U 检验，两组之间平均值比较采用独立样本t检验。比较每次随访结果采用Pearson χ检验，分类变量采用Fisher精确检验。复发率比较采用Kaplan-Meier生存分析量表及log等级检验。P<0.05表明具有统计学意义。平均值与标准差作为持续变量。

结 果

一、术前检查结果

术前两组患者资料比较，两组患者性别、年龄无统计学差异(P>0.05)。平均三棱镜斜视度：术前超常量组视远是(65.6±7.1)△，视近是(69.9±3.5)△；传统组视远是(65.0±8.2)△，视近是(69.3±6.4)△。两组比较无统计学差异两组随访时间，超常量组(26.2±8.3)个月(24～27个月)；传统组(25.7±4.4)个月(24～30个月)。两组比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 术前患者资料

三、手术后结果

两组患者术后结果比较见表2。随访结果显示：术后2年，超常量组成功率明显高于传统组(分别为82.3%、74.6%)，复发率明显低于传统组(分别为2.1%、14.2%)，欠矫率明显低于传统组(分别为11.5%、23.8%)，过矫率明显高于传统组(分别为6.3%、1.6%)，差异有统计学意义(P<0.05)。2组均无眼球运动受限。术后早期(1周、1个月)两组的成功率、欠矫率、过矫率并无明显差异(P>0.05)，随着随访时间延长，我们发现超常量组有2例早期眼位正常的患者术后6个月出现内斜,2例患者术前均为高度近视(等效球镜屈光度≥-6 D),超常量组过矫6例患者中有4例为高度近视。传统组3例过矫患者术后采用全遮盖单眼、配戴底朝外三棱镜等保守治疗后2例恢复正位，仅1例保守治疗6个月后无效再次手术。超常量组6例过矫患者术后采用保守治疗6个月无效均再次手术。

表2 两组患者术后结果

讨 论

一、双眼外直肌超常量后徙术的理论依据

由于眼外肌运动机制的复杂性, 斜视的病因诊断和治疗大多建立在经验与推断的基础上。外直肌后徒术是矫正外斜视常用的手术, 通常认为后徒量为6 ～ 8 mm,如果把肌肉的附着点移到赤道之后有可能会引起外转功能障碍，对大角度外斜视就需要做3～ 4 条水平肌[1]。Miller 和Robins[6]在猴的眼外肌上缝上金属标记, 用X 线平片观察向不同方向注视时肌肉的路径,发现尽管前部肌腱随眼球的运动而运动, 肌腹的路径则与眶壁保持相对固定的关系。Miller 和Demer[7]等对外直肌麻痹病例施行上、下直肌移位手术后行MRI 检查发现:上、下直肌的肌腹并未象人们设想的那样遵循从起点到新附着点的最短路径走行。相反, 移位术后在眼球赤道后上、下直肌路径的位移很小。这些发现提示一种“滑车效应” 的存在, 它是由眶前部尚不为人们所认识的组织结构来行使作用的。这种结构被命名为“Pulley”。有学者认为眼球存在“功能赤道部”, 肌肉可以后退到解剖赤道部以后,只要不超过功能赤道部, 将不引起该肌肉的功能障碍[8]。Schwartz[2]等报道了22 例大角度外斜患者外直肌超常量后徒8 ～ 14 mm ,术后无外展受限。本研究对96例患者外直肌超常量后徒9 ～ 12 mm ,并随访2年后无明显外展受限及眼球运动受限。结果表明：肌肉可以后退到赤道部以后,而临床检查中并不引起该肌肉的功能障碍，因此从功能方面支持了“Pulley”结构以及“功能赤道部”存在的学说。

二、双眼外直肌超常量后徙术的优势

大角度外斜视手术常涉及多条肌肉，导致手术时间长、结膜切口多、损伤多等缺点，而且外斜视术后成功率的报道从41%～86.7%不等[4，9-13]，成功率的差异如此之大主要是因为随着时间推移患者复发率逐渐增加[10]。我们的研究中，96例患者外直肌超常量后徒9 ～ 12 mm 术后随访2年,成功率为82.3%明显高于传统组74.6%，复发率和欠矫率明显低于传统组，手术操作容易, 痛苦少, 创伤小、远期疗效更佳。根据Hering 法则推断, 当外直肌超常量后徒时外直肌功能会明显减弱, 在眼球运动时为了加强功能不足的外直肌的作用, 中枢需发出大量神经冲动, 同样大量的神经冲动同时传递至正常的配偶肌, 即对侧眼内直肌, 导致对侧眼内直肌功能亢进。鉴于上述推断, 考虑到临床不同阶段肌肉的继发改变, 本研究结果外直肌超常量后徒患者复发率和欠矫率明显低于传统组，与Hering 法则外直肌大量后徒后力量减弱导致其配偶肌内直肌功能加强基本吻合。

三、双眼外直肌超常量后徙术的注意事项

赵堪兴[14]指出有些患者原属集合功能不足型外斜视，行双眼外直肌超常量后徙导致术后视近欠矫，视远明显过矫及视远复视干扰，致患者不能外出,之后反复手术都不能达到满意结果。术前第二眼位斜视度数小于第一眼位斜视度，行双眼外直肌超常量后徙术容易出现过矫。有屈光调节因素的间歇性外斜视,超常量后徙术后易出现继发性调节性内斜视。我们研究中所有患者无集合功能严重不足不适合双眼外直肌后徙术者，但是随着随访时间延长，我们发现超常量组有2例早期眼位正常的患者术后6个月出现内斜,2例患者术前均为高度近视(等效球镜屈光度≥-6 D),超常量组过矫6例患者中有4例为高度近视。传统组3例过矫患者术后采用全遮盖单眼、配戴底朝外三棱镜等保守治疗后2例恢复正位，仅1例保守治疗6个月后无效再次手术。超常量组6例过矫患者术后采用保守治疗6个月无效均再次手术。尽管在术前检查中无集合功能严重不足，但高度近视患者多伴有一定量集合功能的不足，加上近视镜片的棱镜效应，术后更容易出现过矫。Hering 法则外直肌大量后徒后力量减弱导致其配偶肌内直肌功能加强，一旦出现过矫术后很难用非手术方法治愈，因而在外直肌超常量后徙尤其术前为高度近视的患者手术设计应尽量避免过矫。

双眼外直肌超常量后退术患者痛苦少, 创伤小、远期疗效更佳。使大角度外斜视患者手术成功率明显提高、复发率明显降低，并且无明显眼球外转受限，超常量双外直肌后退术治疗大外斜视是一种安全有效的手术方式，对于减少外斜视的复发率具有临床价值，但其矫正过度的发生率明显升高，在手术设计中应尽量避免过矫。

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