肠球菌属281株细菌的临床分布及耐药性分析

614000四川省乐山市人民医院

肠球菌广泛分布在自然界，是医院感染常见的条件致病菌，因其多重耐药特性而引起广泛关注[1]。不同地区和医院的细菌耐药性存在差异，对肠球菌属细菌的耐药性进行动态性监测，可指导临床合理使用抗菌药物并及时、有效控制感染。现对我院2014-2016年临床分离的281株肠球菌的耐药性进行回顾性分析如下。

资料与方法

菌株来源及鉴定：临床分离的281株肠球菌来自四川省乐山市人民医院2014年1月-2016年12月住院患者的临床标本，并剔除同一例患者相同部位的重复菌株。按《全国临床检验操作规程》(第3版)对临床送检标本进行接种、分离、培养，采用Microscan Walk Away 40生化药敏鉴定仪进行细菌鉴定。

药敏实验方法：药敏试验采用美国临床实验室标准化协会(CLSI)推荐的最低抑菌浓度(MIC)法，实验结果按美国CLSI 2016年版判断标准，以粪肠球菌ATCC 29 212作为质控菌株，标准菌株均购自原卫生部临床检验中心。

统计学方法：采用WHONET 5.6软件及SPSS 19.0统计软件进行数据分析及统计，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

肠球菌属细菌的分离情况：5年分离细菌5 696株，其中肠球菌属细菌281株(4.93%)，2014年88株(88/1 519，5.79%)，其中粪肠球菌56株，屎肠球菌27株，鹑鸡肠球菌3株，棉子糖肠球菌2株；2015年86株(86/1 930，4.46%)，粪肠球菌58株，屎肠球菌28株；2016年107株(107/2 247，4.76%)，粪肠球菌75株，屎肠球菌32株。

患者年龄分布：281例患者年龄0～92岁，平均59岁。将患者年龄分为8个组，＜18岁组17株(6.05%)，18～29岁组13 株 (4.63%)， 30～39 岁 组 11 株(3.91%)， 40～49 岁 组 42 株 (14.95%)，50～59岁组37株(13.17%)，60～69岁组60株 (21.35%)， 70～79岁 组 74株(26.33%)，≥80岁组29株(10.32%)。

肠球菌属细菌在各临床标本中的分布：临床标本主要来自住院患者的尿液、腹水、胆汁、脓液、血液、分泌物等，尿液分离最多[32.38%(91/281)]，其次为腹水[21.71%(61/281)]，屎肠球菌主要来源于尿液，见表1。

肠球菌属细菌在各临床科室中的分布：肠球菌属细菌分布广泛，主要分布在外科(71.53%)，且以肝胆外科(19.22%)最多，其次为胃肠外科(18.15%)、泌尿外科(12.81%)，见表2。

肠球菌属细菌对常用抗菌药物的耐药性及敏感性：粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因较敏感，耐药率＜8%；对青霉素G、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦敏感性较好(＞85%)；但是对苯唑西林及头孢曲松耐药率＞83%。粪肠球菌对克林霉素、奎奴普丁/达福普汀、高浓度庆大霉素耐药率较高；但是对喹诺酮类药物及复方磺胺甲恶唑较敏感(＞60%)；对利福平、红霉素、四环素敏感性较差，分别为41.80%、17.99%、31.22%。3年监测数据表明，粪肠球菌除对高浓度庆大霉素耐药率有上升趋势外，对其他抗菌药物总体耐药率变化不大，对万古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因耐药率均保持较低的水平，且没有发现对达托霉素耐药的菌株。屎肠球菌除对利奈唑胺、达托霉素、奎奴普丁/达福普汀及四环素耐药率低于粪肠球菌外，其余均明显高于粪肠球菌。屎肠球菌对万古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因及达托霉素耐药率分别为2.30%、2.56%、1.39%、0.00%，对喹诺酮类、高浓度庆大霉素、复方磺胺甲噁唑、β-内酰胺类及其酶抑制剂(除苯唑西林及头孢曲松)耐药率有下降趋势。有1株耐万古霉素鹑鸡肠球菌，没有发现耐利奈唑胺、呋喃妥因、达托霉素的鹑鸡肠球菌。见表3。

表1 菌种来源及构成比

表2 肠球菌属的临床科室分布

讨 论

肠球菌属是可引起尿路感染、切口感染、腹腔感染、血流感染等的条件致病菌，其所致感染不断增加，且多为多药耐药菌株，美国医院感染监视系统已将其列为医院感染的第二大病原菌[2]。

分离的肠球菌主要是粪肠球菌和屎肠球菌，跟文献报告一致[3]，且粪肠球菌的检出率明显高于屎肠球菌。分离的肠球菌主要来自尿液、腹水、胆汁、脓液；在尿标本中，屎肠球菌的检出率最高，提示本院屎肠球菌主要是引起尿路感染。高龄感染者居多，平均年龄59岁，且分布广泛，外科病房明显高于内科病房，以肝胆外科、胃肠外科、泌尿外科、骨科病房检出率高，提示肠球菌属细菌以泌尿系统感染、腹腔感染为主，主要与患者高龄、基础疾病多且重、侵袭性操作、创伤、手术切口等密切相关。

本文数据资料显示，肠球菌属内不同菌种对抗菌药物的耐药性存在差异。总体上，屎肠球菌耐药性明显高于粪肠球菌，表明粪肠球菌感染临床经验用药选择范围较大。屎肠球菌能产生β-内酰胺酶、N-乙酰转移酶等，对抗菌药物更易产生耐药，致屎肠球菌的耐药性较粪肠球菌更为严重。粪肠球菌对喹奴普汀/达福普汀固有耐药，且屎肠球菌对其敏感性较差。屎肠球菌受试的β-内酰胺类及酶抑制剂耐药率均＞73%，且耐药率有逐年下降趋势，但粪肠球菌则对上述药物保持较好的敏感性(＞85%)，二者对苯唑西林和头孢曲松耐药率均较高(＞83%)，肠球菌属对青霉素类耐药是因与青霉素结合蛋白(PBPs)亲和力下降，使该类药不能与靶位PBPs结合而产生耐药。粪肠球菌和屎肠球菌对红霉素、四环素、克林霉素、高浓度庆大霉素敏感性均较差，但屎肠球菌对喹诺酮类药物及复方磺胺甲基恶唑敏感性较高。所以临床上治疗肠球菌属引起的感染常采用联合用药增加治疗效果，联合用药方案为氨苄西林、青霉素或万古霉素+庆大霉素或链霉素。有文献报道粪肠球菌对大环内酯类药物耐药的主要机制是细菌产生了耐药ermB基因通过Tn1545结合转座子介导转移；耐庆大霉素肠球菌是由于耐药基因aac(6')-le-aph(2'')-la编码的酶所致[4]。呋喃妥因对粪肠球菌敏感性高、尿液浓度高且价格低廉，且尿液标本中多为粪肠球菌，可作为尿路感染经验用药的首选。粪肠球菌对达托霉素敏感性接近95%，但是屎肠球菌对其敏感率较低，所以不建议用于治疗肠球菌感染。耐万古霉素的粪肠球菌和屎肠球菌的检出率分别为1.06%和2.30%，较美国2012年LEADER耐药监测结果(粪肠球菌3.6%，屎肠球菌73.7%)低。利奈唑胺在体外对粪肠球菌及屎肠球菌均有较好的抗菌活性，与其他抗菌药物无交叉耐药性，具有良好的耐受性和安全性，可作为治疗耐万古霉素的肠球菌感染的首选。

表3 2014-2016年粪肠球菌和屎肠球菌耐药率和敏感率(%)

肠球菌属多重耐药菌的增加，给临床治疗带来挑战，因此应加强对肠球菌的耐药监测，定期总结和公布监测结果，严格管理抗菌药物、强化医护人员的手卫生和环境消毒工作等措施，有效预防和控制多重耐药菌株播散和暴发。

[1]易爱玲,李金奎,段瑞华,等.肠球菌在各类感染标本中分布及其耐药情况分析[J].中国临床药理学杂志,2016,9(19):1763-1768.

[2]方志华,余素飞.2011-2013临床分离屎肠球菌和粪肠球菌耐药情况[J].现代预防医学,2015,9(4):766-768.

[3]杨青,俞云松,林洁,等.2005-2014年CHINET肠球菌属细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2016.9(2):146-152.

[4]熊域皎,贾蓓,赵启全,等.395株临床分离肠球菌属细菌耐药性分析[J].中国抗生素杂志,2014,9(8):2-5.