应用手法淋巴引流综合消肿疗法治疗肢体淋巴水肿的效果观察

陈佳佳 汪立 韩凌华 孙笛 高敏哲 刘宁飞

应用手法淋巴引流综合消肿疗法治疗肢体淋巴水肿的效果观察

陈佳佳 汪立 韩凌华 孙笛 高敏哲 刘宁飞

目的观察手法淋巴引流综合消肿疗法（Complex Decongestive Therapy，CDT）治疗各类肢体淋巴水肿的临床疗效。方法自2014年6月至2015年6月，对102例不同病因和部位的肢体淋巴水肿患者给予CDT治疗1个疗程（4周），治疗期间采用多频生物电阻人体成分分析仪监测组织水肿程度和人体BMI变化，卷尺测量患肢周径变化。治疗结束后嘱患者行自我CDT治疗。结果102例患者经CDT治疗后患肢组织水肿程度、BMI指数和肢体周径均显著下降（P＜0.001）。 治疗前后水分、周径、BMI变化均具有明显相关性（r=0.445、0.567、0.572，P＜0.001）。 随访 6 个月，90%的患者坚持自我CDT治疗，无明显复发病例。结论CDT治疗可显著减轻各类淋巴水肿患者的肢体水肿程度、降低BMI，后续坚持自我CDT治疗亦不可或缺。

淋巴水肿 手法淋巴引流 综合消肿疗法 身体质量指数 消肿

淋巴系统是机体第二大循环系统，在调解体液平衡中发挥重要作用。淋巴回流障碍将导致淋巴水肿（Lymphedema，LE），从而形成慢性进行性组织高蛋白性水肿，水肿多累及肢体，最终可导致肢体畸形与残疾[1]。

根据病因，淋巴水肿分为原发性和继发性两类。原发性淋巴水肿是因为淋巴系统先天发育不良，无法承担淋巴回流所致[2]。根据起病时间的不同可分为先天性、早发型、迟发型3种[3]。继发性淋巴水肿的发病原因有外伤、感染、肿瘤根治手术、放疗等。

水肿程度按国际淋巴水肿分期的判断标准分为四期。1期：可逆性淋巴水肿。按压皮肤会有局部凹陷，肢体抬高时水肿减轻或消失，无纤维化样皮肤损害。2期：不会自行消退。皮肤不再柔软，肢体抬高时水肿部分消失，有轻度纤维化。3期：肿胀肢体体积明显增加，皮肤变硬、局部角化、赘生物出现，纤维化明显。4期：橡皮腿。肢体异常增粗，甚至变畸形，皮肤增厚、角化明显[4]。

淋巴水肿的治疗方法包括手术治疗和保守治疗。手术治疗需掌握适应证。目前，淋巴水肿的治疗以保守疗法应用最广。其中，手法淋巴引流综合治疗（CDT）是国际公认的最有效的保守治疗方法[5]。虽然淋巴水肿仍无法根治，但尽早采用综合保守治疗，是可以控制疾病发展的。

自Foeldi于上世纪80年代改良手法淋巴引流技术后，全世界范围已采用CDT治疗了数以万计的患者。刘宁飞团队至今也已经治疗超千人。我们对2014年6月至2015年6月展开的CDT疗法进行临床疗效评估，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究共纳入自2014年6月至2015年6月，在本中心经CDT治疗1个疗程（4周）的各类肢体淋巴水肿患者102例，女性92例，男性10例。年龄9～81岁（平均53.72岁）。病程最长45年，最短0.5年（平均5.99年）。其中，上肢淋巴水肿34例，下肢淋巴水肿68例。原发性水肿16例，继发性水肿86例。1期水肿4例，2期水肿35例，3期水肿49例，4期水肿14例。

1.2 治疗方法

手法淋巴引流的操作参照Foeldi的方法。患者平卧位，患肢略高于心脏，沿体表淋巴系统分布和淋巴回流途径作“原地揉动”、“挤压”、“腕部运动”、“回旋动作”等引流手法。治疗顺序：①先躯干后肢体；②先健侧后患侧；③先按压区域淋巴结（锁骨上、腋窝、腹股沟），然后按其引流区域的淋巴管走向进行按摩。通过上述治疗促进周围淋巴液向中央淋巴系统回流，达到减轻和消除患病肢体组织水肿的作用。手法引流结束以低弹性绷带（Hartmann Trade公司，德国）对患肢进行包扎。治疗过程约1 h，每日1次，4周为一个疗程。辅助治疗包括患肢皮肤清洁护理，以及包扎完成后的无负重锻炼[6]。

治疗期间，让患者及家属学习CDT治疗的相关方法，1疗程治疗结束后嘱患者在家行自我治疗。

1.3 观察指标

记录治疗前后患肢组织水肿程度、周径、BMI、主观感觉变化，同时计算治疗有效率。6个月后进行随访，观察患者的自我CDT治疗情况，肢体水肿情况等。

1.3.1 组织水肿程度及BMI变化

采用多频生物电阻人体成分分析仪（Inboby 720，Biospace公司，韩国）检测组织水肿程度，即细胞外液含量[7-9]，单位L；同时可计算出每次BMI的数值，单位Kg/m2。分别记录测量结果。

1.3.2 肢体周径变化

肢体周径的测量采用5点法，数据结果取5点测量值的平均数。测量时用卷尺分别在健侧和患侧肢体取5个点测量周径，上肢掌横纹、腕横纹、肘横纹下10 cm，肘横纹上10 cm，肘横纹上20 cm；下肢第二趾前5 cm，外踝最高点上5 cm，髌骨下缘下10 cm，髌骨上缘上10 cm，髌骨上缘上20 cm。周径测量是检测淋巴水肿最常用的方法，该方法易掌握，结果相对客观[10]。

1.3.3 治疗前后水分、周径、BMI变化的相关性检测

用Pearson相关系数检测治疗前后组织水肿和肢体周径变化与BMI的相关性。

1.3.4 治疗有效率

有效率（水分、周径、BMI）=（治疗前-治疗后）/治疗前×100%。 特优：≥75%；优：≥50%，＜75%；良：≥25%，＜50%；不理想：＜25%。

1.3.5 主观感觉变化及弹性材料使用情况

记录所有患者治疗期间主观感觉，包括手法力度、皮肤的舒适度和低弹绷带的维持使用情况等。

1.4 统计学分析

采用SPSS软件统计处理，统计数据以（x±s）表示。采用配对t检验，比较治疗前后水分变化（即细胞外液改变情况）、周径变化和BMI变化情况，P＜0.05表示差异有统计学意义。用Pearson相关系数检测治疗前后水分、肢体周径以及BMI变化的相关性，P＜0.05表示相关性有统计学意义。

2 结果

2.1 组织水肿程度和BMI变化情况

102例患者，于治疗前后采用多频生物电阻人体成分分析仪检测组织水肿程度（即细胞外液含量）和BMI变化。结果发现，治疗前水分平均（6.101±2.875） L，治疗后平均（4.543±1.960） L，患肢组织水肿程度明显减轻 （P＜0.001），平均细胞外液减少（1.589±1.294） L，最多甚至减少 7.4 L。

治疗前 BMI平均（26.093±4.406）Kg/m2，治疗后患者 BMI（25.455±4.344） Kg/m2，明显下降（P＜0.001），平均下降（0.638±0.647） Kg/m2，最多下降了 4.1 Kg/m2，表明CDT可以减轻患者肥胖程度。

2.2 周径变化情况

102例患者于治疗前后分别测量患肢周径，治疗前患肢周径平均 （36.183±7.580）cm，治疗后（32.706±6.579） cm，周径明显减小（P＜0.001），平均减少（3.476±2.451）cm，最多减少达 12.48 cm。

2.3 组织水肿程度、周径、BMI变化的相关性

CDT治疗前后患侧肢体组织水肿程度、周经与BMI变化的相关性检验表明，三者有显著相关性（水肿程度与周径，r=0.572，P＜0.001； 水肿程度与 BMI，r=0.455，P＜0.001；周径与 BMI，r=0.56，P＜0.001）。 说明CDT可有效促进滞留组织淋巴水肿的回流，减轻水肿，改善肢体外形（周径），减轻肥胖程度。

2.4 有效率分析

统计发现，CDT治疗后患者组织水肿程度、周径、BMI的治疗有效率均达优以上。

2.5 主观感觉改善情况

全部患者对手法力度感觉舒适，98%的患者治疗结束后肢体感觉好转，85%的患者肢体轻松感明显，81%的患者生活质量感觉提升，38%的患者出现不同程度的皮肤瘙痒，对绷带不同程度的不适感，基本能够耐受。可见，CDT能有效提高患者生活质量，改善主观感觉。

2.6 随访观察

治疗6个月后随访发现，90%的患者能够坚持自我CDT治疗，自我控制肢体的满意度达88.9%，周径较治疗后继续减小率达82%，绷带掌握程度达96.8%，炎症史患者的炎症发生次数明显降低，无明显复发病例（图1）。

图1典型病例Fig.1 Typical case

3 讨论

目前盆腔、乳腺肿瘤术后、放疗和化疗后淋巴水肿患者数量日益增多，若不及时治疗病情会进行性加重[11]。CDT是利用手法对淋巴管周围组织及淋巴管进行压迫后推动淋巴液的流动、肌肉收缩，外部力量对身体组织的压迫和按摩等都能增加淋巴液的回流量，提高淋巴管的功能。CDT主要是沿着人体淋巴管、淋巴结的主要聚集处作用，使淋巴液绕过失效或堵塞的淋巴管，越过“分水岭”转移至身体近心部位进行吸收代谢。由于淋巴水肿造成皮肤弹力纤维受损，因此治疗后使用低弹力材料加压治疗，可提高组织压力，减轻毛细血管的渗出而提高其重吸收，可有效防止体液的重新积聚[12]。

我们把肢体淋巴水肿的治疗分为2个阶段，第1阶段为消肿期，第2阶段为巩固期。经过专业CDT治疗后，水肿肢体的体积减少，然后逐渐达到稳定，这就是消肿期，即治疗第1阶段完成。此后患者仍需坚持自我CDT治疗，并配合继续使用低弹力绷带或者穿上特制的能达到适度压力的合身弹力织物，这是巩固期，即治疗第2阶段。此阶段应继续监测患肢，最简单的方法是测量肢体周径。如果周径增大明显就应再次治疗[13]。

引起淋巴水肿加重的因素有很多。如果水肿长期不消退，可导致组织中蛋白成份增高，促使成纤维细胞增生，形成的纤维化组织又可压迫和损伤淋巴管，造成恶性循环，使病情日益加重。所以在日常生活中就要控制各种外界因素。应避免各种物品压迫淋巴回流（如紧身衣物、量血压等）；避免微血管扩张引起淋巴液增多（如汗蒸、温泉等）；避免皮肤破损或感染增加淋巴系统负担（如甲沟炎、脚气等）；避免体重超重导致肢体负担过重，加重淋巴回流压力，引起水肿加重。这就是说在营养方面，患者要注意控制体重并均衡饮食，食用低盐或高纤的食品。如今，超重和肥胖已是高血压及其他心脑血管疾病最主要的危险因素之一，可以用平均体重指数（BMI）进行评估[14]。我们发现，102例患者经CDT治疗后BMI得到显著降低，说明CDT治疗可以有效减低BMI指数，而体重的减少又可以减轻患肢压力，减缓水肿。

通过对102例淋巴水肿患者的治疗情况进行随访和总结，我们再次证实CDT疗法用于治疗各类肢体淋巴水肿具有显著疗效，患者主观感觉良好，并可降低BMI指数。同时，坚持后续自我CDT治疗，可以达到最佳的治疗效果，明显降低淋巴水肿复发和恶化的概率，延长疗效。

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Effects of Complex Decongestive Therapy Combined with Manual Lymphatic Drainage in the Treatment of Lymphedema of Limbs

CHEN Jiajia,WANG Li,HAN Linghua,SUN Di,GAO Minzhe,LIU Ningfei．Lymphedema Center,Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People’s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:LIU Ningfei(E-mail:liuningfei@126.com).

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of complex decongestive therapy (CDT)combined with manual lymphatic drainage in the treatment of lymphedema of limbs.MethodsFrom June 2014 to June 2015,102 cases of limb lymphedema with different etiology and location were treated by CDT combined with manual lymphatic drainage for 1 course(4 weeks).Multiple frequency bioelectrical body composition analyzer was used for monitoring the extent of tissue edema and human BMI changes,and the limb circumference changes were measured.Subsequent CDT self-treatment was ordered.ResultsThe limb edema degree,BMI index and limb circumference were all significantly decreased after CDT treatment(P＜0.001).The variation of water content,circumferential diameter and BMI before and after the treatment were all significantly correlated (r=0.445,0.567,0.572;P＜0.001).All patients were followed up for 6 months,90%patients insisted on CDT self-treatment,and no obvious recurrence was observed.ConclusionCDT treatment can significantly eliminate the lymphedema of extremity edema and reduce BMI,and subsequent CDT self-treatment is also indispensable.

Lymphedema;Manual lymphatic drainage;Complex decongestive therapy;Body mass index;Detumescence

R551.2

A

1673－0364（2017）06－0322－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.06.005

上海市临床医学中心重中之重：上海市修复重建外科临床医学中心（12401900504）；国家临床重点专科：整形外科国家临床重点专科建设项目（81272146）。

200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科淋巴中心。

刘宁飞（E-mail：liuningfei@126.com）。

2017年10月14日；

2017年11月20日）