颈椎前路手术并发症危险因素分析与处理

段婉茹 杜越崎 陈赞 吴浩 王兴文 王凯 刘振磊 菅凤增

(首都医科大学宣武医院神经外科，北京 100053)

1950年Robinson最先提出前路行颈椎手术的方法，1958年Smith、 Robinson和Cloward报道了颈前路行颈椎间盘切除及自体骨植骨融合的技术，经前路治疗颈椎退行性疾病被公认为是安全、有效的。前路颈椎间盘切除及融合术(anterior cervical discectomy and fusion, ACDF) 是目前脊柱外科手术中应用最多的术式之一[1]，此外，前路椎体次全切除及融合术(anterior cervical corpectomy and fusion, ACCF)、人工椎间盘置换术(artifcial disc replacement, ADR)[2]在临床上也有较多应用，文献报道治疗效果多数令人满意。然而有约11%～38%接受颈前路手术的患者出现并发症[3-4]。主要并发症包括吞咽困难、血肿、C5神经根麻痹、咽部或食道损伤、血管损伤、术后呼吸窘迫，硬膜撕裂，伤口感染，轴性痛和术后颈椎后凸等。高龄、二次手术、手术时间长、手术节段长等都是发生并发症的危险因素[5]。因此，了解颈椎前路手术的并发症，并在并发症发生早期进行干预非常重要。在本研究中，我们总结了本中心颈椎前路手术患者并发症的发生率、危险因素及治疗经验。

对象与方法

一、资料

本研究纳入2013年1月1日至2017年1月1日，于首都医科大学宣武医院神经外科行单一术式的全部患者，即行ACDF、ACCF或ADR的患者。随访时间平均21个月(4～40个月)，前后联合入路的患者未纳入。

二、方法

回顾性分析发生的全部术后并发症，包括术中硬膜撕裂、吞咽困难、咽部不适、气道并发症、声嘶、脑血管并发症、肩痛、术区血肿、内固定松动、人工间盘移位、食道瘘等。分析发生并发症危险因素，包括患者的年龄、性别、主要诊断、手术时间及术中出血量等。

三、统计方法

并发症的发生频率统计。危险因素分析即手术时间、出血量、年龄、性别、手术节段等以t检验和卡方分析进行统计。研究软件采用SPSS 13.0，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般统计

2013年1月1日至2017年1月1日，首都医科大学宣武医院神经外科经颈前路全麻下手术共470例，男女比例1.66 ∶1。中位年龄58岁(51～66岁)，全部手术由3名主任医师完成(表1)。疾病种类包括颈椎间盘突出、椎管狭窄等，手术方式包括前路间盘切除及融合420例(其中单节段223例，双节段167例，三阶段30例)、椎体切除及固定33例、人工关节置换17例(表2、3)。

ItemComplicationgroup(n=53)Non-complicationgroup(n=406)PValue Age(yr)61．9±12．558．3±12．20．035 Sex(Male/Female)36/18251/1650．764 Operationtime(min)112．5±47．4115．0±63．20．797 Bloodloss(mL)45．1±84．637．7±75．30．228

表2 不同手术方式、节段发生并发症发生率的比较 (n, %)

Tab 2 Comparison of the complication rates of different surgical procedure and level numbers (n, %)

GroupSurgicalprocedurelandlevelnumbersNumberofcasesNumberofcomplicationcasesComplicationrates(%) ⅠACCF33721．21 ⅡSingle-levelACDF223219．42 ⅢTwo-levelACDF1671911．38 ⅣThree-levelACDF30620．00 ⅤADR1715．88

表3 卡方检验比较组间并发症发生率

Tab 3 Comparison of the complications rates between different groups by chi-square test

GroupcomparisonChi-squarePvalueSignificantdifference ⅡvsⅠ4．110．043Yes ⅢvsⅠ2．360．125No ⅢvsⅡ0．40．528No ⅣvsⅠ0．010．905No ⅣvsⅡ3．110．078No ⅣvsⅢ1．710．191No ⅤvsⅠ1．960．161No ⅤvsⅡ0．240．626No ⅤvsⅢ0．480．488No ⅤvsⅣ1．710．191No

二、并发症统计

共发生54例并发症，占全部手术的11.40%。

1.硬膜撕裂：本研究中，术中发生非计划性硬膜撕裂共11例(2.34%)，其中10例术中发现；1例于术后随访中发现。经严格卧床、适当扩容、腰池引流等治疗，均未出现严重的继发并发症。

2.吞咽困难，咽部不适感：本研究中分别有10例患者(2.13%)出现中度及以上的吞咽困难(Bazaz分级)或咽部不适的症状。全部患者采用保守治疗，18例患者的症状在术后1周均明显减轻或消失；2例吞咽困难的患者在3月随访时症状明显改善。吞咽困难的原因包括9、10、12对颅神经术中牵拉、也可能与椎前软组织肿胀、食道壁损伤相关。

3.呼吸困难、术区血肿：呼吸困难是颈前路并发症中较为严重的一种，严重时可能危及生命。常见的原因包括椎前软组织肿胀、呼吸窘迫等[6]；术区血肿往往会导致严重的气道梗阻。本组病例共有8例因呼吸窘迫再插管的患者。其中2例(0.43%)急诊手术证实为术区血肿，3例急诊手术后未见明确血肿，3例未行急诊手术。其中1例行急诊手术的患者于11 天后出现高热，胸部CT诊断为肺脓肿，经抗感染治疗后好转。全部患者无远期不良反应。

4.食道瘘：食道瘘是严重的并发症，可能发生致死性的感染。发生食道瘘常见原因为植入物磨损导致食道壁损伤，急性期发生的多为术中不恰当的牵拉或分离导致损伤。本组患者有1例发生急性食道瘘，术后第4天因痰中带血、声音嘶哑行上消化道造影证实。留置胃管2 w后症状好转，电子喉镜检查提示咽喉部肿胀好转。3个月后复查患者无吞咽功能障碍或感染发生。

5.声嘶，肩痛，下颌缘支损伤：喉返神经、C5神经根、面神经下颌缘支均在颈前路手术中可能发生损伤。本组患者中有5例(1.06%)出现声嘶，均于术后症状改善；肩部疼痛2例(0.43%)，下颌缘支损伤导致口角下垂2例(0.43%)。3个月复查时症状均改善。

6.内固定松动，人工间盘移位：1例(0.22%)于术后5个月复查时发现螺钉松动，予行螺钉取出术。1例(0.22%)于半年随访时发现人工间盘移位，行人工间盘取出及椎间融合术。

讨 论

脊髓型颈椎病是进展性、退行性脊柱脊髓疾病；是导致脊髓功能障碍最常见的原因。尽管颈前路手术被认为是安全、有效的治疗退行性颈椎病的经典方法，但仍有11%～38%患者发生并发症，包括硬膜撕裂；吞咽困难，咽部不适感；呼吸困难；食道损伤；声嘶，肩痛，下颌缘支损伤；内固定松动，人工间盘移位；与基础疾病相关的并发症如脑血管并发症等[1]。高龄、OPLL、手术时间长、术中出血量多等均为发生并发症的危险因素。在选择术式时，外科医生应该充分评估患者的危险因素，对于高龄、长节段、生理曲度存在的患者，可以考虑后路手术治疗[7]；根据既往的临床试验，后路椎板成形术、椎板切除及融合术的并发症发生较前路低；但后路的限制在于，难以从病因上解除脊髓的压迫；且如果患者术前生理曲度消失或存在后凸畸形，后路手术的效果往往不尽人意[8]。所以尽管前路手术难度大，发生并发症的风险高，但在治疗脊髓型颈椎病方面更有优势。选择这一术式时，术者应充分预估可能遇到的各种并发症。及时发现，早期、适当的干预可以避免更严重的后果。

在统计分析中，我们发现，并发症组年龄较非并发症组有统计学差异(分别为61.9岁和58.3岁)；而性别、手术时间、出血量两组无显著性差异。单节段ACDF较ACCF发生并发症的比例低且有显著差异，但随着节段的增加，发生并发症的比例有增加的趋势，在本组病例中，ACDF单节段、双节段和三节段发生并发症的比例分别是9.42%，11.38%和20.00%。而ADR组发生并发症的比例最低，为5.88%。下面就不同并发症分别作讨论。

一、硬膜撕裂

硬膜撕裂是颈前路手术常见的并发症，文献报道发生率在0.5%～3.7%[9]。如果处理不当，硬膜撕裂可导致严重的后果，如脑脊液漏，甚至引起中枢神经系统感染、气道梗阻等危及生命的并发症。颈椎前路手术中，突出的椎间盘、骨赘或骨化的后纵韧带可与硬膜粘连，或后纵韧带骨化引起硬膜骨化，减压时极易造成硬膜撕裂。硬膜撕裂的危险因素包括后纵韧带骨化、翻修手术等[10-12]。本研究中硬膜撕开的11例中，有9例是后纵韧带骨化，有2例是翻修手术，可见后纵韧带骨化和翻修手术患者，术中发生硬膜撕裂的概率大大增加。若术中发生硬膜撕裂，应尽量保持蛛网膜完整，并尝试修补硬膜。由于术野狭小，直接缝合硬膜较为困难，因此常用自体筋膜、人工硬膜、明胶海绵等配合纤维蛋白胶进行粘合，并予术中或术后行持续腰池引流。Joseph等[13]报道9例OPLL患者术中发生硬膜撕裂及脑脊液漏，术中均采用自体筋膜、明胶海绵进行修补，并于术后放置腰大池引流5 d后拔除。术后9例患者均无中枢神经系统感染、假性硬脊膜膨出等并发症发生，证明术中硬膜修补结合术后腰大池引流是治疗术中硬膜撕裂、脑脊液漏的有效方法。

病例一，51岁男性，以颈椎术后2年，右上肢疼痛无力半年为主要临床表现，患者2年前因颈椎间盘突出症于外院行椎管成形术，入院影像学提示C3-6连续型后纵韧带骨化，伴有脊髓信号改变。后患者于我科行C4-5、C5-6ACDF手术，术后第三天出现切口流液，复查颈椎MR提示颈前液性包块，考虑术后脑脊液漏，予抬高床头，预防感染等治疗，后颈前包块仍未消失，遂行腰池置管引流术，持续引流10 d，患者颈部包块消失，切口干燥，拔出腰池大引流后出院。2个月后患者复查核磁，未见颈前包块出现(图1)。

二、气道梗阻及吞咽困难

由于血肿或椎体前方软组织肿胀(prevertebral soft tissure swelling, PSTS)导致气道梗阻，需要紧急插管或气管切开的情况，是颈前路的并发症中最紧急的情况。患者表现为进展性的呼吸窘迫，查体可能发现术区肿胀。在这种情况下，术者往往首先考虑术区血肿，开放气道后急诊手术[6]。但这种情况下，应注意与椎前软组织肿胀鉴别；因为如果不是血肿压迫气道，贸然急诊探查，可能加重软组织肿胀，并增加感染的风险。椎前软组织肿胀往往在术后2～3天达到高峰[14-15]，严重的软组织肿胀可能导致气道梗阻甚至窒息。病变节段长、手术时间长都是其危险因素。所以当患者气管插管、镇静状态呼吸机辅助呼吸时，尽管转运和影像学检查存在风险，我们仍建议行CT、核磁检查或床旁超声。明确术区情况后再进行下一步处理。此外，气道梗阻需要与吸入性肺炎和急性呼吸窘迫综合征鉴别。

椎前软组织肿胀也可能导致吞咽困难、咽部不适感。Kim等比较了X线侧位片在术前、术后当天、术后2周、1个月、3个月，6个月、12个月的椎前组织厚度，发现在术后当天椎间组织肿胀程度达到高峰，之后逐渐下降。大约在1～6个月基本回复到术前状态[14]。Yu等[16]临床试验得出的结论是：在C3-4节段，在肩胛舌骨肌外侧解剖分离；在C6-7节段，在肩胛舌骨肌内侧分离，可减少吞咽困难的发生。除了椎前软组织肿胀，术后的吞咽困难可能由于神经损伤引起[17]。如喉上神经损伤可能表现为缺乏吞咽动作；舌下神经损伤可能导致舌的活动障碍。

病例二，67岁男性，术后血肿引起气道梗阻，因“颈椎间盘突出症”于我科行C3-4、C4-5、C5-6ACDF手术，术后第三天患者诉颈痛加重，吞咽困难，查体可见右侧颈部包块，MRI见颈前软组织肿胀，气道受压，床旁超声提示皮下包块，血肿可能，术后第四天患者突发呼吸困难，紧急行气管切开，并急诊行颈部清创术，术中见右侧内脏鞘和血管鞘之间有大量血块，颈长肌筋膜和食管外侧筋膜缓慢渗血，予电凝止血，负压引流，术后对症支持治疗，8 d后好转出院(图2)。

图1 51 岁男性，C4-5、C5-6ACDF术后3天出现椎前液性包块

Fig 1 A 51-year-old man underwent C4-5, C5-6ACDF developed fluid mass anterior to the vertebral body 3 d after operation

A: CT indicated continuous OPLL; B: MRI indicated spinal compression in C4-5level with signal change in the spinal cord; C: Post-operative MRI showed a fluid mass anterior to the vertebral body; D: Two-month-post-operative MRI indicated the mass disappeared.

图2 67岁男性，C3-4、C4-5、C5-6ACDF术后出现术区迟发血肿

Fig 2 A 67-year-old man underwent C3-4, C4-5, C5-6ACDF and developed delayed hematoma in the operation area

A～B: Pre-operative and 1 d post-operative lateral X-ray. The laryngeal anterior vertebral tissue thickend post operation without airway compression; C～F: Transverse and saggital plate at 3 d post-opertive MRI indicated anterior vertebral tissue swelling and a hematoma in the operation area compressed the trachea.

三、食道损伤

食道穿孔是少见但很严重的并发症，发生率在0.02%～1.52%，死亡率达到3.92%[18]。在术后早期发生的食道穿孔大多由于术中不适当的操作引起。

食道位于气管后方，颈深筋膜浅层，容易与纵行的平滑肌混淆，有时在手术操作中损伤后难以察觉。一旦这种情况出现，除了吞咽困难，还会出现局部软组织炎性反应、深部感染、假关节形成、骨髓炎，甚至纵隔炎。如诊断明确，应早期留置胃管。可以保守治疗或手术清创及筋膜修补。

植入物移位可能导致吞咽困难，是慢性食道穿孔最常见的原因，在植入物移位的早期患者可能没有典型的临床症状，所以术后的复查尤为重要。

病例三，内固定松动，56岁男性，因“颈椎间盘突出症”于我科行C4-5、C5-6ACDF手术，术后5个月复查，见C6椎体右侧螺钉松动，后患者再次入院行螺钉取出术，手术顺利，术后恢复良好(图3)。

图3 56岁男性，C4-5、C5-6ACDF术后5个月复查颈部平片发现螺钉松动

Fig 3 A 56-year-old man underwent C4-5, C5-6ACDF and cervical X-ray 5 months post-operation demonstrated screw loosening

A～B: Cevical X-ray showed right C6screw loosening; C～D: X-ray performed after second operation during which we took out the loosened screw.

颈前路常见的并发症包括硬膜撕裂；吞咽困难，咽部不适感；呼吸窘迫；食道损伤；声嘶，肩痛，下颌缘支损伤；内固定松动，人工间盘移位等。手术方式是术后发生并发症的主要影响因素。年龄与并发症发生也有一定相关性。术后应密切注意相应的临床症状，一旦出现并发症，应积极处理，避免继发的不良后果。

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