经外踝截骨螺钉固定的踝关节融合术治疗老年晚期踝关节炎

王俊

内蒙古通辽市科尔沁区第一人民医院骨一科，内蒙古通辽 028000

经外踝截骨螺钉固定的踝关节融合术治疗老年晚期踝关节炎

王俊

内蒙古通辽市科尔沁区第一人民医院骨一科，内蒙古通辽 028000

目的探究老年晚期踝关节炎采取经外踝截骨螺钉固定治疗的临床疗效。方法2014年5月—2017年2月84例老年晚期踝关节炎患者在该院接受经外踝截骨螺钉固定踝关节融合手术治疗，以美国足踝外科协会（AOFAS）与视觉模拟评分（VAS）表作为踝部功能评价依据，将术前AOFAS、VAS评分与术后作以比较，统计本组患者并发症情况。结果末次随访时AOFAS评分较术前明显升高，VAS评分显著降低，术前与术后AOFAS、VAS评分差异有统计学意义（P＜0.05）。该组患者切口并发症发生率为15.5%。结论对于存在较多陈旧性踝关节外伤病史同时合并慢性内科基础疾病的老年晚期踝关节炎，经外踝截骨螺钉固定踝关节融合术是其理想治疗方法，严防切口与骨愈合相关并发症的情况下，该疗法临床治疗效果还是相对比较理想的。

老年晚期踝关节炎；经外踝截骨螺钉固定；踝关节融合术

踝关节肿胀、畸形、明显行走疼痛或静息疼痛进行性加重是老年晚期踝关节炎的主要临床表现，患者生活与工作受到的影响较大。踝关节融合术是目前临床公认的治疗老年晚期踝关节炎的有效方法，在疼痛缓解与踝关节功能改善方面效果显著。该院2014年5月—2017年2月收治的84例老年晚期踝关节炎患者行经外踝截骨螺钉固定踝关节融合术治疗取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2014年5月—2017年2月在该院行经外踝截骨螺钉固定踝关节融合术治疗的84例老年晚期踝关节炎患者基本临床资料进行回顾分析。入组患者均有完整齐全的随访资料，其中男性52例，女性32例；年龄最小的为64岁，最大为82岁，平均年龄（71.4±4.3）岁。28例合并糖尿病、高血压、冠心病、类风湿疾病等内科基础疾病中的一种，17例合并两种，4例合并3种。

1.2 方法

采取硬膜外或全身麻醉，手术体位取仰卧位，止血带绑于大腿近端上，垫高臀部与下肢，使足趾向上。在腓骨远端前外侧转向第四跖骨基底方向纵行切开一道10～12 cm切口。骨膜下行腓骨远端剥离，选择在胫距关节囊与距腓前韧带前侧切开，行腓骨肌腱远侧牵开，将跟腓韧带切断，腓骨斜形截断位置选在踝穴水平近侧4～6 cm处，截断后向后翻转，待距腓后韧带充分暴露后再行切断处理[1]。利用骨撬扩大显露，内侧显露范围扩张至踝穴内侧转角处，前侧显露范围以距骨颈完全显露为宜，后侧骨撬保护拇长屈指，为使胫距关节充分显露，将关节周围纤维化与瘢痕组织彻底清除。使用咬骨钳将距骨颈、胫骨远端前缘增生的骨赘清除掉，对胫距关节对位情况、骨硬化、坏死、囊性变程度进行准确评估[2]。按从前向后、从外向内的操作顺序自胫骨远端垂直胫骨轴线将克氏针打入，保证胫骨截骨时位于冠状面与矢状面的摆锯与引导针呈平行位置关系，使胫骨截骨面与胫骨轴线呈垂直位置关系。同侧膝内翻畸形明显的患者需行胫骨远端外侧楔形截骨处理以中和胫骨内翻畸形。尽可能多地保留胫骨长度，将踝穴顶部薄层软骨截除即可。足部呈跖屈中立位，截骨厚度依影像学资料评估的距骨骨质硬化与坏死程度而定，距骨截骨时摆锯一定要与胫骨截骨面平行，以取得获得平整、正常渗血的松质骨面。如距骨坏死塌陷严重需充分截除质硬、色白的坏死骨以确保获得正常渗血松质骨。行椎板撑开器撑开操作以使术野进一步扩大，对踝关节内侧间隙软骨面进行充分刮除，同时充分松解关节囊与周围纤维组织。取踝关节屈伸0°、外翻5°、外旋10°体位，将距骨适当向后移，让距骨关节面前缘与胫骨前侧皮质形成两两对应的位置关系[3]。对于胫距截骨导致肢体短缩达2 cm的患者考虑利用截除的外踝与全板自体髂骨进行结构植骨。依据髂前上棘与第1、2趾间连线同融合面的垂直位置关系及处在中线偏内侧的位置关系判断下肢力线。如复位受内踝尖影响，通过内侧小切口将内踝尖截除，使用克氏针临时固定，C型臂X线透视下确定胫距骨截骨面对位、力线满意后，取3枚拉力螺旋钉固定。从胫骨内侧将第1枚拉力螺旋钉拧入距骨外侧突区，通过胫骨前外侧将第2枚拉力螺旋钉拧入距骨头颈交界区以发挥前侧加压作用，选择于胫骨后外侧将第3枚拉力螺旋钉拧入距骨体部后侧实现后侧加压与防旋，埋头处理螺钉近端，为防止距下关节受损，保证尾端在对侧皮质范围内，术毕放置引流管，按常规方法关闭手术切口。

1.3 观察指标

术后患者踝关节功能评价依据为美国足踝外科协会（AOFAS）与视觉模拟评分（VAS），对照比较术前术后AOFAS、VAS评分。记录本组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间。

1.4 统计方法

实验数据采用SPSS19.0统计学软件处理，用（）表示计量资料，进行t检验，计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术一般指标观察

本组患者手术平均时间为（76.4±12.3)min,术中平均出血量为 （167.8±21.4）mL， 术后平均住院时间为（22.6±7.5）d，术后平均随访时间为（28.7±14.3）个月。

2.2 术后恢复与并发症发生情况

术后CT复查提示82.1%(69/84)完全骨性融合，15.5%(13/84)部分骨性融合已达负重要求，2.4%(2/84)不融合后行返修手术最终达到骨性融合。术后4例发生皮缘坏死，6例浅层感染，3例皮肤延迟愈合，切口并发症发生率为15.5%。

2.3 手术前后AOFAS、VAS评分比较结果

术后AOFAS评分明显高于术前，VAS评分显著低于术前，手术前后AOFAS、VAS评分差异有统计学意义，见表1。

表 1 手术前后 AOFAS、VAS 评分差异比较[（±s），分]

表 1 手术前后 AOFAS、VAS 评分差异比较[（±s），分]

时间AOFAS评分 VAS评分术前术后t P 50.4±11.7 6.4±1.9 12.147＜0.05 79.4±9.81.5±0.8 11.643＜0.05

3 讨论

0°屈曲，5°外翻，0～10°外旋位，距骨适当后移是踝关节的理想角度[4]。融合角度与位置的影响因素包括：术中体位、截骨角度、切口暴露范围、临时固定，截骨角度的把握对手术治疗效果影响较大，摆锯截骨技术易发生截骨方向不垂直于胫骨轴线，增加二次截骨发生率，无法避免骨量丢失。基于此，我们在治疗过程中按从前至后，由外向内自胫骨远端垂直于胫骨轴线打入克氏针引导摆锯角度，保证了胫骨截骨面与胫骨轴线间的垂直位置关系。实践经验认为首枚克氏针的最佳置入位置在踝穴近侧5 cm处，遵循自前向后的置入原则，第2枚克氏针的最佳置入位置为踝穴近侧10 cm处，按从内向外的顺序穿入，透视确认位于矢状面与冠状面的引导针均垂直于胫骨干，从外向内截骨时，持锯者从水平方向判断摆锯是否与远侧针呈平行关系，助手从前向后观察保证摆锯平行于远侧针，提高胫骨截骨质量，距骨截骨以胫骨截骨面为参照[5]。

综上所述，经外踝截骨螺钉固定踝关节融合术是治疗老年晚期踝骨关节炎的有效方法，显著缓解患者疼痛的同时，促进踝关节功能改善。但需要注意的一点是老年患者普遍合并内科基础疾病，并且踝部软组织条件较差，只有在术前积极治疗基础疾病与术中精确截骨的基础上才能保证患者获得理想疗效。

[1]李宝军,吴克,柴志勇,等.踝关节镜下植骨融合手术治疗晚期踝关节炎的临床效果[J].中国内镜杂志,2016,22(1)∶62-65.

[2]曹乐,苗旭东.经外踝截骨入路行PHILOS板内固定在踝关节融合术中的应用[J].足踝外科电子杂志,2015,2(2)∶6-10.

[3]段小军,杨柳,彭旭,等.关节镜辅助踝关节融合术治疗晚期创伤性踝关节炎[J].中华骨科杂志,2013,33(4)∶403-408.

[4]李克,冯雷.踝关节融合术治疗创伤性踝关节炎的效果分析[J].医药卫生,2016，12(5)∶205.

[5]海国栋.经外踝截骨锁定钢板联合组合式外固定架在踝关节融合术中的应用[J].中国中医药科技,2014,16(z1)∶119.

R687.3

A

1004-6569（2017）06（b）-0128-02

王俊(1979-)，男，辽宁人，本科，主治医师，研究方向：脊柱，关节。

2017-03-23）