腹腔镜中低位直肠癌根治保肛手术与传统开腹手术的比较研究

单汉国 黄笛鸣 罗康宁

·论 著·(临床实践)

腹腔镜中低位直肠癌根治保肛手术与传统开腹手术的比较研究

单汉国 黄笛鸣 罗康宁

目的评价腹腔镜中低位直肠癌根治保肛手术的可行性、安全性以及近期临床效果。方法回顾性分析南华大学附属第二医院2014年3月至2016年3月收治的84例中低位直肠癌病人临床资料，其中腹腔镜组46例，开腹组38例。对两组病人短期疗效、造口比率、术后肛门功能、复发率及存活率进行比较。结果腹腔镜组与开腹组相比，切口长度短[(6.8±1.1) cm比(16.0±1.4)cm，P<0.01]，术中出血少[(58.8±11.6) ml比(120.3±13.9) ml，P<0.01]，术后肠道功能恢复时间短[(1.7±0.7) d比(3.5±1.1) d，P<0.01]，术后住院时间短[(10.2±3.1) d比(15.1±2.6) d，P<0.01]，切口感染发生率低[2.2%比15.8%，P<0.01]，但手术时间稍长[(172.0±16.2) min比(141.0±12.1) min，P<0.01]。两组在造口比率[ 19.6%比18.8%]、切除标本长度[(18.7±1.2) cm比(18.1±1.0) cm]、清除的淋巴结数量[(16.0±2.2)枚比(16.3±2.9)枚]及其他并发症发生率上差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后12个月，腹腔镜组病人肛门功能正常率达94.1%，开腹组为94.7%，两组差异无统计学意义(P>0.05)。术后平均随访12个月，腹腔镜组和开腹组，局部复发率分别为4.3%和5.2%，总生存率均为100%，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论腹腔镜中低位直肠癌根治保肛术安全、可行、有效。

腹腔镜； 直肠肿瘤； 保肛根治术

直肠癌是位于世界常见恶性肿瘤中的第三位，也是癌症死亡主要原因之一。全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)是治疗直肠癌标准的术式，可减少局部复发，提高长期存活率[1]。自1991年，Jacobs等[2]首次报道腹腔镜右半结肠切除术以来，腹腔镜技术被逐渐应用于结直肠肿瘤的微创治疗[3-5]。近年来，腹腔镜TME已广泛开展，但通常需要做腹部辅助切口，以取出切除的肠管，并非完全微创[6-7]。低位直肠癌保肛根治术是目前研究的热点[8-11]。Li等[12]报道了完全经腹腔镜TME保肛治疗低位直肠癌，其微创优势逐渐被认同。为探讨腹腔镜TME保肛治疗中低位直肠癌的安全性、可行性并分析其近期临床效果，本研究选取2014年3月至2016年3月南华大学附属第二医院腹腔镜TME保肛治疗中低位直肠癌病人的临床资料与同期传统开腹手术病人的临床资料进行对比分析。

资料与方法

一、一般资料

中低位直肠癌病人84例，年龄为36～76岁，平均年龄55.7岁，肿瘤距离肛门5～7 cm，所有病人经结肠镜检查取活检，病理诊断为直肠腺癌。经直肠指检、直肠镜检查确定肿瘤下缘距离肛门的距离。骨盆及胸腹腔经磁共振或者增强CT扫描评估肿瘤侵犯的深度、是否存在转移及淋巴结肿大情况。经术前评估，其中T1N0M015例，T2N0M069例。

纳入标准：距离肛门5～7 cm的中低位直肠癌病人；术前评估TNM分期为T1/T2N0M0腺癌。

排除标准：急性肠出血、穿孔、梗阻等急诊手术者；术前评估TNM分期>T2N0M0；肿瘤下缘距离肛门<5 cm或者>7 cm者；过度肥胖、骨盆狭小者。

两组病人的平均年龄、性别分布、肿瘤位置、TNM分期和既往腹部手术史等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

二、手术方法

1.腹腔镜TME保肛术 病人麻醉成功后取改良截石位，脐上做1 cm切口用于安置30°斜面镜头，左、右脐旁腹直肌外缘行0.5 cm切口安置器械，右下腹做1.2 cm切口作为主操作孔。镜下切开乙状结肠右侧腹膜，进入Told间隙(图1A)，分离出肠系膜下动脉根部，距根部约1 cm处双重结扎并离断，在外侧约1 cm处游离出肠系膜下静脉并结扎、离断(图1B、C)，清扫血管根部脂肪及淋巴结，注意保护双侧输尿管，同时从乙状结肠外侧沿黄白交界线分离，与内侧相通。沿盆壁固有筋膜与直肠筋膜间隙行锐性分离，骶前分离达盆底肌部位(图1D、E)，达肿瘤远端3～5 cm裸化游离直肠，注意保护盆腔自主神经(图1F)。切除肠段上达肿瘤上方10 cm，下达肿瘤下方2 cm以上，直肠系膜一并切除，在近端结肠断端置入29 mm吻合器抵钉座，重建气腹，将29 mm吻合器手柄由肛门置入，行结肠-直肠无张力吻合(图1G)；或直肠癌根治按TME原则，腹腔镜下在距肿瘤10～15 cm的近端切断乙状结肠，将结肠远端及直肠、肿瘤等经肛门拖出外翻，直视下以闭合器在肿瘤下端2 cm以上处(齿状线稍上方)闭合、切除断端，然后完成结肠-直肠或结肠-肛管吻合。最后，温蒸馏水冲洗盆腔后，术区放置引流管。

2.开腹TME保肛术 于下腹部正中做手术切口，手术过程严格遵循TME原则。

三、术后随访

根据肿瘤术后检测与随访指南，对所有病人进行定期随访。术后前2年，每3个月随访1次，第3～5年，每6个月随访1次。随访内容包括询问病史、体检(包括直肠指检)、胸腹部CT、血清学检查癌胚抗原(CEA)、糖蛋白(CA125、CA199)及结肠镜检查等。确定复发或转移需经影像学或病理性证实。

四、统计学分析

结 果

一、术中及术后恢复情况比较

两组病人均顺利完成手术，腹腔镜组术中出血量、手术切口长度、术后肠道功能恢复时间、住院时间明显优于开腹组，但腹腔镜组手术时间较开腹组要稍长(表2)。两组切除标本的长度、清除的淋巴结数量及造口率，差异均无统计学意义(表2)。术后两组切口感染发生率腹腔镜组明显要低于开腹组，吻合口漏、淋巴漏、输尿管损伤发生率，两组间差异均无统计学意义(表3)。

表1 腹腔镜组与开腹组病人的临床资料

图1 腹腔镜TME保肛术 A.从乙状结肠右侧黄白交界处切开,进入Told间隙;B、C.分离肠系膜下动、静脉;D.直肠后隙分离直肠系膜至盆底肌;E.分离直肠前隙;F.裸化肠管后,距离肿瘤下缘2cm以下切割关闭直肠;G.行结肠-直肠吻合

表2 腹腔镜组与开腹组病人术中及术后恢复情况

表3 腹腔镜组与开腹组病人术后并发症情况[例(%)]

二、近期预后比较

术后病理诊断T1-T2N0M028例，T2N1M056例，病理分期>T2N0M0者，术后均接受6～12周期的化疗(卡培他滨+奥沙利铂)，T2N1M056例病人化疗前接受盆腔放疗。所有病人随访12个月。术后12个月，腹腔镜组病人肛门功能达Kirwan分级[13]Ⅰ级者即肛门功能达到正常水平为94.1%，开腹组为94.7%，两组差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜组和开腹组，术后局部复发率分别为4.3%和5.2%，总生存率均为100%，差异均无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

自第1例腹腔镜直肠癌根治术报道以来，其手术适应证逐渐被放宽。Bonier等[13]报道了经腹腔镜直肠癌根治术的长期随访结果，肯定了腹腔镜手术在直肠癌根治术中的地位，并为其提供了一级循证医学证据。经腹腔镜直肠癌根治保肛术近年来被广泛开展，但多集中于上段直肠癌的治疗，且通常需要做腹部辅助切口以取出切除的组织[14-15]。本研究中，我们比较了经腹腔镜中低位直肠癌根治保肛手术与传统开腹手术安全性及近期疗效。经腹腔镜中低位直肠癌根治保肛术与传统开腹手术相比，造口率两者无明显差异，但前者术中出血量少、手术切口短，这说明经腹腔镜手术更精确。经腹腔镜手术病人肠道功能恢复早，住院时间短，这说明腹腔镜手术创伤明显小于传统开腹手术，病人术后恢复快。病人在术后其他并发症发生率上，腹腔镜手术跟传统开腹手术并无明显差异，但经腹腔镜手术病人切口感染的发生率明显降低。在标本切除长度、淋巴结清除的数量上腹腔镜手术可达到跟传统开腹手术一样的肿瘤根治效果。在病人近期预后评估中，经腹腔镜手术效果也并不亚于传统开腹手术。因此，经腹腔镜TME保肛治疗中低位直肠癌安全、可行、有效。其更具有以下优势：①更好地保护了肛门直肠环及肛门内、外括约肌，因此排便功能在术后3～6个月可以逐渐恢复，可明显改善病人的生活质量；②中下段直肠周围的游离更便捷，可利用超声刀直视下遵循TME原则锐性游离，并可更好地保护自主神经。

经腹腔镜TME保肛治疗中低位直肠癌术中需注意以下几点：①在锐性分离去除肠系膜血管根部脂肪及淋巴结时，注意保护自主神经免受损伤；②解剖分离肠系膜下动脉及静脉时要注意保护肠系膜血管弓，确保远端肠管有足够的血液供应；③遵循TME原则，沿盆壁固有筋膜与直肠筋膜间隙行锐性分离，骶前分离达肛门直肠环，达肿瘤远端3～5 cm，以确保肿瘤及淋巴结彻底切除；④肛门括约肌需完全放松，以确保经肛门将结肠远端及直肠外翻拖出肛门外无阻力，以免损伤肠管；⑤选择口径适宜的吻合器，吻合时应先将肠管充分展平，避免肠管形成纵向皱褶闭合不严而形成术后吻合口漏，保证肠管无张力吻合。

因本研究随访时间尚短，尚不能评价经腹腔镜TME保肛治疗中低位直肠癌的长期肿瘤学效果是本研究的缺陷。但是，经近期临床疗效的评估显示完全经腹腔镜TME保肛治疗中低位直肠癌是安全、可行的。

1 梁毅超,卿三华,丁卫星,等.全直肠系膜切除术对比传统手术治疗直肠癌的荟萃分析.中华胃肠外科杂志，2007,10:43-48.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2007.01.011.

2 Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc,1991,1:144-150.

3 Atallah C, Efron JE. Laparoscopy for rectal cancer. Clin Colon Rectal Surg,2017,30:104-111.DOI: 10.1055/s-0036-1597316.

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6 Bianchi PP,Rosati R, Bona S,et al. Laparoscopic surgery in rectal cancer: a prospective analysis of patient survival and outcomes. Dis Colon Rectum,2007, 50: 2047-2053.

7 Maglio R, Meucci M, Muzi MG, et al. Laparoscopic total mesorectal excision for ultralow rectal cancer with transanal intersphincteric dissection as a first step: a single surgeon experience. Am Surg, 2014, 80: 26-30.

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12Li SY,Chen G,Du JF,et al.Laparoscopic resection of lower rectal cancer with telescopic anastomosis without abdominal incisions.World J Gastroenterol,2015,21:4969-4974. DOI:10.3748/wjg.v21.i16.4969.

13Bonjer HJ,Deijen CL,Haglind E,et al.A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer.N Engl J Med,2015,373:194.DOI: 10.1056/NEJMc1505367.

14Rajput A, Bullard Dunn K. Surgical management of rectal cancer. Semin Oncol, 2007, 34:241-249.

15邱兴烽,林立,袁思波,等. 经脐单孔腹腔镜手术在结直肠癌根治术中的应用.中华胃肠外科杂志，2011,14:34-36. DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2011.01.011.

Aclinicalcomparativestudybetweenlaparoscopic-assistedandopentotalmesorectalexcisionforanus-preservingradicalresectionoflowerrectalcancer

ShanHanguo,HuangDiming,LuoKangning.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,SecondAffiliatedHospitalofSouthChinaUniversity,Hengyang421001,China

ShanHanguo,Email: 303847797@qq.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility, safety, and the recent clinical effects of laparoscopic anus-preserving radical resection of lower rectal cancer.MethodsFrom Mar. 2014 to Mar. 2016, 84 patients with lower rectal cancer were retrospectively analyzed. A total of 46 cases were treated with laparoscopic-assistedtotalmesorectal excision (LTME group),and 38 cases were treated with conventional open total mesorectal excision (OTME group). The short-term outcomes, postoperative anal function,local recurrence and survival rate were evaluated.ResultsLTME had significantly shorter length of incision[(6.8±1.1) cm vs. (16.0±1.4)cm,P<0.01], less intra-operative blood loss[(58.8±11.6)mL vs. (120.3±13.9)mL,P<0.01], shorter postoperative bowel function recovery time[(1.7±0.7)days vs. (3.5±1.1)days,P<0.01], shorter postoperative hospital stay[(10.2±3.1)daysvs. (15.1±2.6)days,P<0.01] and lower incidence of wound infection (2.2% vs. 5.8%,P<0.01), however longer operation time [(172.0±16.2)min vs. (141.0±12.1)min,P<0.01] than OTME. There was no significant difference in thecolostomyrate (19.6% vs. 18.8%,P>0.05),length of resected specimen [(18.7±1.2)cm vs. (18.1±1.0)cm,P>0.05], number of harvested lymph nodes[(16.0±2.2) vs. (16.3±2.9),P>0.05] and incidence of other complications between two groups. Twelvemonths after surgery, 94.1% patients in LTME group and 94.7% patients in OTME group achieved normal analfunction and there was no significant difference between two groups (P>0.05).The patients were followed for an average of 12 months. The local recurrence was 4.3% in LTME group and 5.2% in OTME group, and survival rate was 100% in two groups (P>0.05).ConclusionsLaparoscopic anus-preserving radical resection of lower rectal canceris safe, feasible and effective.

Laparoscopy; Rectal cancer; Anus-preserving radical resection

R735.3+7

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.017

421001 湖南衡阳，南华大学附属第二医院胃肠外科

单汉国，Email:303847797@qq.com

2017-08-07)