先天性手指畸形婴幼儿臂丛神经麻醉阻滞区皮温与阻滞效果的相关性研究

徐 艳, 姜梦露, 孙卫楠

(江苏省无锡市第九人民医院 麻醉科, 江苏 无锡, 214000)

先天性手指畸形婴幼儿臂丛神经麻醉阻滞区皮温与阻滞效果的相关性研究

徐 艳, 姜梦露, 孙卫楠

(江苏省无锡市第九人民医院 麻醉科, 江苏 无锡, 214000)

先天性手指畸形; 婴幼儿; 全身麻醉; 臂丛神经麻醉; 皮温; 相关性

先天性手指畸形在新生儿中的发生率在0.85%左右[1], 其中以先天性的多指畸形、并指畸形较为常见[2]。早期手术矫正治疗是处理先天性婴幼儿多指(并指)畸形的主要原则。目前通常采取全身麻醉联合臂丛神经阻滞麻醉，能更好的保持患儿在手术过程中生命体征的平稳，同时还有利于术后有效镇痛与快速恢复[3]。本研究探讨先天性手指畸形婴幼儿在全身麻醉状态下臂丛神经阻滞区内皮温变化与神经阻滞效果的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

选择2016年1月—2017年2月在本院行手术治疗的先天性多指(并指)患儿15例，男8例，女7例; 年龄6个月～5岁，平均(3.3±1.2)岁; 身长58～115 cm, 平均(84.4±10.5) cm; 体质量6.0～22 kg, 平均(13.5±6.2) kg; 美国麻醉师协会分级, Ⅰ级患儿13例, Ⅱ级2例。排除标准: 在手术之前体温存在异常的患儿; 存在臂丛神经阻滞麻醉禁忌证的患儿。本次研究得到本院伦理委员会的批准，手术患儿法定监护人对本次研究具体情况知情并自愿签署同意书。

15例患儿实施麻醉前都没有术前用药，手术前6～8 h常规禁饮、禁食。小儿进入手术室以后，室温保持在24 ℃, 同时全身用薄毛毯盖住，需要测量皮温的时候露出测试部位。在体征数据监测以及静脉通道开放以后，静脉注射丙泊酚4～6 mg/kg、芬太尼2 μg/kg以及氯化琥珀酰胆碱2 mg/kg实施麻醉诱导，行气管插管，成功以后与麻醉机相接进行机械通气，潮气流量参数设为10 mL/kg, 吸呼比参数设为1∶2, 调节呼吸频率在14～20次/min, 让呼气末二氧化碳分压保持在40～50 mmHg, 以七氟醚2%～3%吸入维持麻醉。由腋路进行臂丛神经阻滞麻醉, 0.35%甲磺酸罗哌卡因(辰欣药业股份有限公司生产，批号1609306311)注入患肢桡神经、正中神经、肌皮神经以及尺神经，总剂量不超过1 mL/kg。臂丛神经麻醉之后30 min开展手术。

评估指标: 皮温变化: 分别在患侧手背桡侧半(桡神经所支配)、大鱼际(正中神经所支配)、前臂的外侧(肌皮神经所支配)以及小鱼际(尺神经所支配)的皮肤上随机选择一点进行温度测量，测量工具为红外热成像测温仪，监测时间点为阻滞之前1 min与阻滞之后15 min。

心率变化: 在切皮之前1 min以及切皮以后1 min记录下小儿的心率，并以此数据计算心率变化率(HR%)。

臂丛麻醉效果判定: ① 在手术开始前1 min, 对各臂丛神经支配区内的皮肤进行皮钳疼痛测试，患儿机体未动; ② HR%<20%(参照Krechel疼痛评估标准)[4]。同时符合上述2条，判定臂丛神经阻滞麻醉阳性(效果优良)，不符合上述2条或其中的1条，均被判定为臂丛神经阻滞麻醉阴性(效果较差)。

2 结 果

15例患儿共监测了60个阻滞麻醉效果点，有52个(占比86.67%)判定为阻滞阳性，有8个(占比13.33%)判定为阻滞阴性。与手术前皮温比较，桡神经支配区内皮温变化平均(1.2±1.1) ℃, 正中神经支配区内皮温变化平均(1.2±0.1) ℃, 肌皮神经支配区内皮温变化平均(1.1±0.6) ℃, 尺神经支配区内皮温变化平均(1.1±1.0) ℃。

臂丛神经阻滞麻醉效果与相应皮温变化的AUC为0.885, 95% CI在0.814～0.958, 标准误为0.041; 当皮温变化幅度在0.65 ℃的时候，特异值为94.2%, 敏感值为86.5%, CUT-OFF值最大，为1.807。见表1。经Spearman分析显示，臂丛神经阻滞麻醉区内皮温变化与阻滞麻醉效果有显著相关性(r=0.772, 95% CI: 0.655～0.841,P<0.01)。

表1 臂丛神经阻滞麻醉效果与相应皮温变化的ROC曲线

3 讨 论

先天性多指、并指畸形可以通过外科手术进行矫正治疗，能较好地改善手外观以及手指功能，手术时间的选择应根据婴幼儿手指畸形程度、类型、手术安全性以及手术可能性等众多因素来确定，但应尽可能在婴幼儿期实施手术治疗，不仅有利于小儿患指的重建，还有利于患儿心理的正常发育[5]。对先天性多指、并指婴幼儿实施手术治疗，一般采取全身麻醉加臂丛神经麻醉的复合方案，可以一定程度上减少手术过程中全麻药物的用量，从而让婴幼儿以更快的时间恢复，另外还可以为患儿提供良好的术后镇痛效果，降低并发症风险，减少住院时间与医疗支出[6]。然而，由于手术患儿较为幼小，在其意识清楚状况下实施麻醉阻滞较困难，通常选择在全身麻醉后再实施臂丛麻醉操作，这种情况下如何准确判定阻滞麻醉效果成为麻醉师共同面对的难题，目前仍然缺少相关的敏感性指标。当前最常用的是刺激痛觉时患儿有身动以及心率上升来判定阻滞麻醉有效，此方法虽操作简单，但是刺激痛觉的疼痛与手术切口的疼痛还存在较大的差异[7-8], 因此寻找理想的判定指标对开展婴幼儿全身麻醉下腋路神经阻滞麻醉有着重要的意义。

目前，利用皮温变化来判定神经阻滞后效果的临床研究不多。国外学者Vanharen等[9]研究报道，利用患者足部皮温来评估坐骨神经阻滞麻醉后的效果，结果显示当足部温度升高幅度在0.65 ℃以上时，麻醉效果相对较好，特异值是79.8%, 敏感值是85.5%。国内学者谢海等[10]研究发现在超声引导下行TAP, 以TAP区内皮温变化来评测阻滞效果，准确性较高，在皮温变化幅度在1.25 ℃时, CUT-OFF值最高，特异值是79.2%, 敏感值是84.4%。本次研究通过监测先天性手指畸形婴幼儿在全麻状况下臂丛神经麻醉区皮温变化与阻滞效果，探讨二者的相关性。结果显示，臂丛神经阻滞麻醉效果与相应皮温变化的AUC值是0.885, 95%CI在0.814～0.958, 而二者r=0.772(95%CI: 0.655～0.841,P<0.01), 结果提示采用阻滞麻醉区内皮温变化来评定先天性手指畸形婴幼儿臂丛麻醉的效果，准确性相对较高，这一结果与Dadure等[11]研究结果基本一致。本研究结果还显示，皮温升高幅度在0.65 ℃时，表现出最高的CUT-OFF值，提示当皮温升高幅度在0.65 ℃以上时，可以认为臂丛麻醉效果优良，低于这一温度时可能存在效果不佳或无效果。

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1672-2353(2017)24-127-02

10.7619/jcmp.201724051

2017-07-02