不同术式治疗髌骨下极骨折疗效观察

陶晓冰, 郜顺兴, 刘晓慧, 张 楠, 郭 丽

(河北省沧州中西医结合医院 1. 骨二科; 2. 口腔科; 3. 药剂科, 河北 沧州, 061000)

不同术式治疗髌骨下极骨折疗效观察

陶晓冰1, 郜顺兴1, 刘晓慧2, 张 楠1, 郭 丽3

(河北省沧州中西医结合医院 1. 骨二科; 2. 口腔科; 3. 药剂科, 河北 沧州, 061000)

带线锚钉; 克氏针张力带; 髌骨爪; 髌骨下极骨折; Bostman评分

髌骨骨折是一种临床常见的膝关节损伤，约占全身骨折的10%[1], 其中髌骨下极骨折是指发生于髌骨远端的骨折。对于髌骨下极骨折，目前临床可用的内固定物众多，包括克氏针张力带、缝扎固定、锚钉、髌骨爪等，但目前尚无内固定物选择的统一标准[2-6]。本研究就不同术式治疗髌骨下极骨折的疗效进行了对比，旨在为临床内固定物的选择提供一定参考。

1 资料与方法

回顾性分析本院2013年2月-2015年2月收治的187例髌骨下极骨折患者，均为新鲜、闭合性髌骨下极骨折[4], 随访时间≥2年且未合并同侧胫骨近端骨折或股骨远端骨折，排除合并严重骨质疏松、代谢性疾病及既往有膝关节手术史、精神病史者。按照患者治疗术式，将接受克氏针钢丝张力带联合缝扎固定、锚钉内固定、髌骨爪内固定的患者分别纳入联合组、锚钉组、髌骨爪组, 3组患者年龄、受伤至手术时间、性别、致伤原因等一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表1。

表1 3组患者一般临床资料比较 [n(%)]

患者均接受腰硬联合麻醉，取仰卧位，患侧大腿部上止血带，常规消毒、铺巾，于患膝髌前取正中纵向切口，依次切开皮肤、筋膜，暴露髌前腱膜，清创后实施复位内固定: ① 联合组[7]: 首先采用Ethibond 2号2根对患者的髌腱以及髌前腱膜进行编制，收拢患者髌骨下极碎裂的骨块并形成一体，将尾线由骨折的断端穿出，由于髌骨下极骨折患者髌骨近端一般保持完整，因此可采用1.5 mm克氏针在髌骨近端钻孔，获取3个纵行的骨道并将4条缝线穿入3个骨道，中间两条尾线需要共用同一骨道，经患者髌骨近端穿出，采用2根2.0 mm克氏针逆行刺入髌骨近端并固定于3个骨道的深方，近端出针点位于以上3个骨道的深层。缝线暂不打结且需要拉紧并复位远近骨折端。2根克氏针于编织缝线深方顺行进入远骨折端并穿出于髌腱，采用一道双股钢丝绕克氏针8字张力带固定。将编织线尾端拉紧打结固定。将克氏针剪短，近端折弯。术毕被动伸屈活动膝关节，确认骨折固定良好后，冲洗切口、逐层缝合，术后支具固定。② 锚钉组: 向近端翻折骨折断端，选取合适的带线锚钉，平行髌骨纵轴拧入骨折近端，左右各1枚，骨折远端以1.0 mm克氏针钻孔，骨内拉出锚钉尾线，复位骨折断端，尾线打结、固定，剩余尾线以荷包缝合固定于髌骨周边，术毕及术后处理同联合组。③ 髌骨爪组: 直视下复位，复位钳临时固定后选取合适的髌骨爪，置无菌冰水内撑直后垂直压入髌骨上下极，而后以温热盐水纱布热敷，使其恢复原有形状以固定骨折断端，术毕及术后处理同联合组。

整理3组患者手术情况、术后并发症发生情况、恢复情况及临床疗效，比较3种术式的安全性和有效性。其中，手术情况包括手术时间、术中出血量; 恢复情况包括切口愈合时间、骨折愈合情况、骨折愈合时间; 临床疗效评价根据Bostman髌骨骨折功能评分，分别于术后3个月、1年、2年进行评价，并根据术后2年Bostman评分判定疗效[8], 分为优，良，可，差。优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结 果

3组患者手术时间、术中出血量及切口愈合时间、骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表2。3组患者切口均甲级愈合，骨折均一期愈合。

联合组、锚钉组、髌骨爪组术后并发症发生率分别为3.03%(2/66)、2.74%(2/73)、2.08%(1/48), 差异无统计学意义(P>0.05), 联合组2例并发症中, 1例为切口感染, 1例为克氏针刺激皮肤; 锚钉组2例术后并发症均为切口感染; 髌骨爪组1例并发症为关节僵直。患者术后并发症均经对症处理后消失，且随访期间均未见骨折再移位、内固定物松动、断裂等严重并发症发生。

3组患者术后3个月Bostman评分比较，差异无统计学意义(P>0.05), 患者术后1年、术后2年Bostman评分均高于术后3个月评分，同时点组间比较，联合组Bostman评分均高于锚钉组、髌骨爪组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。联合组临床优良率为90.91%, 均高于锚钉组的73.97%及髌骨爪组的79.17%, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表2 3组患者手术情况及恢复情况比较

表3 3组患者Bostman评分变化比较 分

与术后3个月比较, *P<0.05; 与联合组比较, #P<0.05。

表4 3组患者临床疗效比较[n(%)]

与联合组比较, #P<0.05。

3 讨 论

髌骨下极是髌骨前方骨质的延续，接髌韧带，虽然不构成髌骨关节且后方无软骨覆盖，但可将股四头肌肌力传导至胫骨粗隆，在伸膝功能的完成中扮演重要角色[8]。髌骨下极骨折约占髌骨骨折的5%[9], 手术治疗的目的为恢复伸膝装置的连续性、重建髌骨长度和解剖形态，以促使膝关节生理功能恢复至受伤前状态。目前临床在髌骨下极骨折的治疗中主张采取复位内固定，以保证早期膝关节功能锻炼，促进膝关节功能恢复。

本研究就克氏针钢丝张力带联合缝扎、锚钉、髌骨爪3种内固定方式治疗髌骨下极骨折的疗效与安全性进行了对比，结果表明, 3种内固定术式的手术时间、术中出血量差异不大，且术后并发症发生率均较低，各组患者切口、骨折愈合时间相近，说明3种内固定方式在安全性方面无明显差别，而较短的手术时间、较低的术中出血量与较快的术后恢复速度，均有助于膝关节功能锻炼的早期开展[10-11]。

在临床疗效的对比中，可以发现，与术后3个月相比，各组患者术后1年Bostman评分均明显升高，但锚钉组、髌骨爪组升高程度不及联合组，其临床优良率亦不及后者，其缺陷在于: ① 带线锚钉固定于近端松质骨，垂直纵向加压效果差，且如有骨质疏松锚钉的把持效果会更差，易出现锚钉的松脱[12]。早期不够坚强的固定只能以延缓屈伸锻炼的进度为代价，往往造成屈曲活动度的丢失。对于髌骨下极较小的粉碎骨折，带线锚钉固定不能有效恢复髌骨下极的完整性，也不能有效预防内固定自髌骨下极及髌腱的切出。本研究并未观察到内固定自髌骨下极及髌腱的切出等类似的严重并发症，考虑与随访时间较短有关。② 髌骨爪又称聚髌器，其作用机制为产生纵向、侧向压力，牢固环抱髌骨骨折块，达到坚强固定、促进愈合的目的，虽然其弹性模量与髌骨更为接近，但其下极3爪往往无法完全包容髌骨下极骨折，易发生侧向移位，加之髌骨爪型号选择过大或过小均可造成脱出失效，进一步增加了手术失败风险。

在本组研究中，联合组患者首先应用Ethibond缝线对患者髌腱、髌前腱膜进行编制并归拢骨块为一体，能够使患者髌骨周围受力尽可能的保持均匀、平衡，可有效恢复患者髌骨下极的形态，并且能够保留患者髌骨长度，有效避免术后患者髌骨其他相关并发症的发生。而通过克氏针钢丝张力带与Ethibond缝线缝扎技术的结合能够避免克氏针从远端切出而产生的内固定失效。钢丝呈8字形固定于髌前张力侧，在骨折断端，克氏针钢丝张力带与2根Ethibond缝线形成双重轴向加压固定，术中即刻被动反复屈伸活动膝关节达120°可见骨折复位及内固定位置稳定，无移位。克氏针钢丝张力带联合髌韧带缝扎固定，是针对髌骨下极骨折的治疗特点，既保留髌骨完整性，恢复髌骨长度; 又坚强固定，达到骨-骨坚强愈合。术后早期系统的康复锻炼有利于改善膝关节活动度，提高关节功能。

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1672-2353(2017)24-075-02

10.7619/jcmp.201724026

2017-06-28

河北省医学科学研究重点课题计划项目(20171185)