肿瘤住院病人首次护理记录单存在的缺陷与分析▲

吕小红 谭虹虹 曾 珊 韦荣泉 吴日英

(广西医科大学附属肿瘤医院护理专家督导组，南宁市 530021)

肿瘤住院病人首次护理记录单存在的缺陷与分析▲

吕小红 谭虹虹 曾 珊 韦荣泉 吴日英*

(广西医科大学附属肿瘤医院护理专家督导组，南宁市 530021)

目的对护理病历中的住院病人首次护理记录单进行质量检查，对存在的缺陷进行分析，以提高护士对病情的准确评估与书写能力。方法随机抽样选取528份护理病历，以《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版及我院《护理病历书写质量标准》为依据进行检查，对出现缺陷的首次护理记录单进行总结与分析。结果528份护理病历中有缺陷的住院病人首次护理记录单共102份占19.32%；出现问题总频次136次，以评估与病情不符占首位达49.26%，其中跌倒评估占27.94%，其次是专科护理记录不全占17.39%。结论加强护理风险评估意识，突出专科护理，落实护理记录质量管理机制。

首次护理记录； 缺陷； 质量控制

住院患者的首次护理记录单是对患者住院后4 h内首次护理过程的记录，由值班护士或者经管护士书写，为护理病历重要的组成部分[1]。首次护理记录单要求护士对患者首次入院时的病情做到评估准确、全面，为护理措施提供可靠依据，使患者得到正确的护理。本研究随机抽样选取了528份护理病历中的住院病人首次护理记录单进行质量检查，并对存在的缺陷进行分析,为一线临床护理人员提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽样选取我院2016年6月至2017年8月期间的528份护理病历，依据《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版和本院《护理病历书写质量标准》对护理病历中住院病人的首次护理记录单进行检查，对存在的缺陷进行统计与分析。住院病人首次护理记录单主要包括表格式和陈述式两种形式，内容有：①患者基本资料；②护理评估：包括意识状态、饮食类别、过敏史、大小便、生活习惯、疼痛、压疮、跌倒等；③住院告知：包括医院及科室情况、入院须知、病房环境、主管医生及责任护士；④护理重点：包括基础护理、专科护理、患者安全等。

1.2 统计学处理 数据资料输入计算机建立Excel数据库，计数资料用频数和构成比表示，采用描述性统计分析。

2 结 果

528份的护理病历中，出现缺陷的住院病人首次护理记录单共102份，存在的缺陷共136频次。见表1。

表1 102份住院病人首次护理记录单缺陷问题汇总表

3 讨 论

3.1 评估与病情不一致 检查结果显示，102份存在缺陷的住院病人首次护理记录单中，评估与病情不一致出现频次最高达68次，占比49.26%，其中又以跌倒评估居首位，出现频次38次，占27.94%。评估与病情不一致，主要体现在护士对患者病情不熟悉，缺乏与患者、家属深入沟通，以及专业技能不足、对评估量表部分内容理解不清等；没有认真分析患者可能存在的安全隐患。在跌倒评估中，肿瘤患者入院往往伴有其他不适症状，如头昏、乏力、情绪不稳定等，对这些因素护士没有纳入跌倒评估因素之中。如一患者病情晚期伴有胸腔积液、

广西壮族自治区卫计委科研项目(编号：Z2016772)

*通信作者

R 73

B

1673-6575(2017)06-0866-03

10.11864/j.issn.1673.2017.06.52