后腹腔入路与经腹入路腹腔镜下肾癌根治术的临床疗效比较▲

张 亮 莫乃新 吕 忠 吴 斌

(江苏大学附属武进医院泌尿外科，常州市 213002)

后腹腔入路与经腹入路腹腔镜下肾癌根治术的临床疗效比较▲

张 亮 莫乃新 吕 忠 吴 斌*

(江苏大学附属武进医院泌尿外科，常州市 213002)

目的比较后腹腔入路与经腹入路腹腔镜下肾癌根治术的临床效果。方法回顾性分析28例择期行腹腔镜下肾癌根治术患者临床资料,其中14例行后腹腔镜肾癌根治术(观察组),其余14例行经腹入路腹腔镜肾癌根治术(对照组)。术后均随访24个月,比较两组手术指标及预后情况。结果观察组手术时间、术中失血量及术后排气时间均少于对照组(P<0.05)，而两组术后全身炎症反应综合征(SIRS)发生率、术后住院时间及并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。随访24个月，对照组1例发生远处转移,其余患者均无复发或癌转移。结论经后腹腔入路腹腔镜肾癌根治术较经腹入路腹腔镜下肾癌根治术手术用时及术中出血量更少，术后肠道功能恢复时间更短，而两种方法的并发症发生率及预后差别不大。

肾癌；腹腔镜；根治性肾切除术；手术入路；临床效果

肾癌是泌尿系的常见肿瘤之一，其发病率在我国逐年攀升，其早期临床症状不明显，部分患者在就诊时已存在转移灶。由于肾癌存在多药耐药基因-1及其产物P-糖蛋白的过度表达，肾癌对化疗及放疗均不敏感[1]。临床主要以外科手术治疗为主，腹腔镜下根治性肾切除术具有创伤小、出血量少、伤口疼痛轻、术后恢复快等优势，已成为临床上治疗肾癌的主要手术方式[2]。腹腔镜肾癌根治术包括手助腹腔镜肾癌根治术、经腹入路腹腔镜肾癌根治术及后腹腔入路腹腔镜肾癌根治术[3]。有文献报告经腹腔入路与后腹腔入路腹腔镜下肾癌根治术在安全性和疗效方面无明显差异[4]。本研究回顾性分析我院28例腹腔镜下肾癌根治术患者的临床资料，比较经腹腔入路与后腹腔入路腹腔镜下肾癌根治术的临床效果及预后，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014年6月至2017年6月在我院诊治的28例择期行腹腔镜下肾癌根治术患者的临床资料,术前均进行泌尿系超声及泌尿系增强CT确定肿瘤大小及部位，均诊断为肾细胞癌，肿瘤直径为4～7 cm，其中直径<5 cm靠近肾门或浸润性生长的肿瘤不能行肾部分切除术。术后病理证实为肾细胞癌的各种亚类型，TNM分期为 T1～3a期，未侵犯肾静脉及腔静脉或癌栓形成，未侵犯肾上腺，无淋巴结及远处转移。术前检查完善后无明显腹腔镜手术禁忌证者，其中行后腹腔镜肾癌根治术(观察组)14例,男11例,女3例；年龄(64.14±8.65)岁；肿瘤最大径(3.20±0.31)cm；左侧9例,右侧5例；ASA评分Ⅰ级5例，Ⅱ级9例。行经腹入路腹腔镜肾癌根治术(对照组)14例,男10例,女4例；年龄(63.50±12.33)岁；肿瘤最大径(3.81±1.24)cm；左侧11例,右侧3例；ASA评分Ⅰ级3例，Ⅱ级11例。两组年龄、性别、肿瘤直径、肿瘤分布等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 两组患者手术均由同一腹腔镜手术经验丰富的外科医师完成，术前均行常规检查排除手术禁忌证。

1.2.1 观察组 行后腹腔入路腹腔镜肾癌根治术：全身麻醉后取70°健侧斜卧位,常规消毒、铺巾。在腋中线髂前上棘上2.00 cm处取一长约2.50 cm横行手术切口,切开皮肤、皮下组织及浅筋膜。钝性分离肌层,食指伸入切口内推开腹膜,置入自制气囊,注入空气900～1 000 mL，停留3 min扩张腹膜后腔后排出空气,取出气囊。在腋后线12肋缘下2.00 cm、腋前线11肋缘下2.00 cm处分别取1.00 cm、1.20 cm纵向切口，分别于腋后线、腋前线切口置入12.0 mm、10.0 mm的trocar,腋中线切口置入10.0 mm的trocar,充气至腹压13.0 mmHg,固定trocar，置入腹腔镜。腹腔镜直视下向下剥离腹膜外脂肪组织,暴露肾周筋膜,自背侧打开肾周筋膜,自脂肪囊外游离患肾背侧及下极。自背侧游离并暴露肾蒂,充分游离肾动脉,用3枚Homolok夹分别夹闭肾动脉,自远侧两夹间离断肾动脉；游离肾静脉，再用3枚Homolok夹夹闭肾静脉,自远侧两夹间离断肾静脉。于腰大肌旁找到输尿管并游离,距肾盂5.0 cm处用Homolok夹夹闭输尿管并离断。自脂肪囊外游离肾脏腹侧、上极,至肾脏完全离体。观察创面无活动性出血后,于腋后线切口放置引流管,取出操作件、腹腔镜及trocar。根据标本大小向腹侧适当延长腋中线切口,用标本袋完整取出肾脏标本,最后逐层关闭切口。

1.2.2 对照组 行经腹入路腹腔镜肾癌根治术：全身麻醉后取健侧卧位，于脐旁取1 cm纵向切口，置入Veress气腹针制造人工气腹。气腹完成后置入10 mm trocar及腹腔镜，在腹腔镜直视下于腋前线平脐水平肌腹直肌外缘肋缘下2 cm取纵向切口置入trocar，其中右手通道置入10 mm trocar，左手通道置入5 mm trocar。腹腔镜直视下切开升(降)结肠旁沟，将结肠及系膜向内下方游离，打开Gerota筋膜和肾周脂肪囊。余步骤基本同观察组。仅在肾蒂游离时无需将肾动静脉分别游离，阻断肾血管时采用Satinsky钳同时阻断肾动静脉。

1.3 观察指标 比较两组患者的手术时间、术中失血量、术后肛门排气时间、术后全身炎症反应综合征(SIRS)发生率(根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2011版)》定义判定：术后出现以下全身反应，具备2个或2个以上条件即视为SIRS：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸频率>20次/min或PaCO2<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④外周血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L或未成熟细胞≥10%)、术后住院时间及并发症发生情况。随访24个月，观察两组患者有无复查或癌转移。

1.4 统计学方法 使用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

观察组手术时间、术中失血量及术后肛门排气时间均少于对照组(P<0.05)，而两组术后SIRS发生率、术后住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。随访24个月，两组均未出现明显术后并发症；对照组1例患者发生远处转移,其余均无复发或癌转移。

表1 两组患者手术观察指标比较

3 讨 论

根治性肾切除术是治疗肾癌的“金标准”[5]。1991年,Clayman等[6]在新英格兰医学杂志首次报道了腹腔镜肾切除术。随着腹腔镜技术的发展及医师操作熟练程度的提高,腹腔镜肾癌根治术已广泛应用于肾癌的手术治疗。国外大多数学者认为,T1～T2期肾癌适合行腹腔镜肾癌根治术[7-8]。腹腔镜下肾癌根治术的无瘤生存率与开放手术基本相同，而在手术创伤和术后恢复方面明显优于开放手术[9-10]。

目前，腹腔镜肾癌根治术多主张经腹腔入路，而经后腹腔入路的报道较少。本研究结果显示, 行后腹腔入路的观察组手术时间、术中失血量及术后肛门排气时间均少于常规经腹入路的对照组(P<0.05)，而两组术后SIRS发生率、术后住院时间及并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，说明经后腹腔入路可更直接、快捷地完成手术，且对肠道功能的干扰较小。通过本研究，笔者的体会是：经腹腔入路的穿刺点选择范围相对更大，能为术者提供更优的操作空间，各解剖标志清晰，在处理较大肿瘤时更为容易，且对肾门的暴露与处理相对容易，切除肿瘤时可同时进行淋巴结扫除，但该术式存在一定的肠管与其他腹腔内脏器损伤的风险。而经腹膜后入路能较快地显露和处理肾蒂血管，并且减少了损伤腹腔内脏器概率和对肠道的干扰及对相邻器官的损伤风险相对更低，但该术式因操作空间小，解剖标志少，对于肿瘤较大或肥胖患者增加了操作难度，这与腹膜后脂肪影响术野有关。本次研究术后均随访24个月，只有对照组中1例患者发生远处转移,其余均无复发或癌转移，说明两组的预后效果差别不大。

综上所述，经后腹腔镜肾癌根治术较经腹入路腹腔镜下肾癌根治术手术用时及术中出血量更少，术后肠道功能恢复时间更短，而两种方法的并发症发生率及预后差别不大。选择哪种术式取决于肿瘤位置、大小、浸润深度及术者经验。由于本研究纳入研究的样本量较少,其长期疗效尚需进行进一步研究证实。

[1] Han WK, Alinani A, Wu CL, et al. Human kidney injury molecule-1 is a tissue and urinary tumor marker of renal cell carcinoma[J].J Am Soc Nephrol,2005,16(4):1126-1134.

[2] 吴朝阳.不同入路腹腔镜手术与开放手术治疗大体积肾癌临床疗效的对比研究[J].解放军医学杂志,2016,41(1):58-61.

[3] 苗鹏程,孙权武,张 斌,等.经腹入路腹腔镜与后腹腔镜肾癌根治术的对比研究[J].临床军医杂志,2015,43(6):607-609.

[4] 王靖宇.肾癌根治术应用经腹腔与腹膜后腹腔镜的效果对比研究[J].中国处方药,2016,14(11):111-112.

[5] 李 刚,马潞林,张洪宪, 等.后腹腔镜肾部分切除术治疗T1b期肾癌的临床疗效[J].临床泌尿外科杂志, 2013,28(10):725-728.

[6] Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al. Laparoscopic nephrectomy[J].N Engl J Med,1991,324(19):1370-1371.

[7] Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR, et al. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors[J].J Urol,2007,178(1):41-46.

[8] Pierorazio PM, Hyams ES, Lin BM, et al. Laparoscopic radical nephrectomy for large renal masses: critical assessment of perioperative and oncologic outcomes of stage T2a and T2b tumors[J].Urology,2012,79(3):570-575.

[9] 方 冬,李学松,谌 诚,等.经腹腔与腹膜后腹腔镜肾癌根治术疗效比较[J].现代泌尿外科杂志,2013,18(2):126-129.

[10] 赵国斌,李向东,孔雁萍,等.经腹膜后途径与经腹途径腹腔镜肾癌根治术对老年患者肝功能的影响[J].中国老年学杂志,2016,36(8):1930-1932.

Comparisonofclinicalefficacybetweenretroperitonealandtransperitonealapproachesforlaparoscopicradicalnephrectomy

ZHANGLiang,MONaixin,LVZhong,WUBin

(DepartmentofUrologySurgery,WujinHospitalAffiliatedtoJiangsuUniversity,Changzhou,Jiangsu213002,China)

ObjectiveTo compare the efficacy between retroperitoneal and transperitoneal approaches for laparoscopic radical nephrectomy.MethodsClinical data of 28 patients receiving selective laparoscopic radical nephrectomy were retrospectively analyzed. Fourteen patients underwent laparoscopic radical nephrectomy via retroperitoneal approach(observation group) and the other 14 patients via transperitoneal approach(control group). Postoperative follow-up of 24 months was performed in both groups.ResultsThe operative duration, intraoperative blood loss and duration for postoperative exhausting in the observation group were shorter or less than those in the control group(allP<0.05) .There were no significant differences in the the incident rate of systemic inflammatory response syndrome，postoperative hospital stay and incident rate of postoperative complications between the two groups(allP>0.05). During the 24-month follow-up, distal metastasis occurred in one case of the control group, and no recrudesce or metastasis was found in the other patients.ConclusionLaparoscopic nephrectomy via retroperitoneal approach can shorten the operative duration, decrease the intraoperative blood loss, and can achieve faster gastrointestinal recovery compared to transperitoneal approach. However, there was no obvious difference in the incidence of complications and outcome between the two approaches.

Renal cancer;Laparoscope;Radical nephrectomy; Surgical approach; Clinical efficacy

江苏省常州市武进区科技发展计划(编号：WS201615)

*通信作者

R 737.11

A

1673-6575(2017)06-0744-03

10.11864/j.issn.1673.2017.06.04

2017-08-27

2017-10-23)