三维可视化技术在复杂性肝胆管结石治疗中的应用

邹治义 肖克敏* 吴建清 张 勇

(1 湖北省大冶市人民医院普外科，大冶市 435100；2 华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科，湖北省武汉市 430000)

三维可视化技术在复杂性肝胆管结石治疗中的应用

邹治义1肖克敏1*吴建清1张 勇2

(1 湖北省大冶市人民医院普外科，大冶市 435100；2 华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科，湖北省武汉市 430000)

目的探讨三维可视化技术在复杂性肝胆管结石治疗中的应用效果。方法选取2015年1月至2017年1月三维可视化技术引导下经皮肝胆道硬镜碎石术(PTCSL)治疗的复杂性胆管结石患者40例作为观察组，将2012年1月至2014年1月采用常规PTCSL治疗的复杂性肝胆管结石患者30例作为对照组，比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、结石清除率、术后并发症发生率；术后电话或门诊随访3～71个月，记录结石复发率。结果观察组手术时间、住院时间、术中出血量均少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组结石清除率为97.5%(39/40)，高于对照组的 83.3%(25/30)；术后并发症发生率2.5%(1/40)，低于对照组的13.3%(4/30)；结石复发率为2.5%(1/40)，低于对照组的10.0%(3/30)，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论与常规PTCSL相比，三维可视化技术引导下PTCSL可缩短手术时间、住院时间，提高结石清除率。

肝胆管结石；复杂性；三维可视化技术；肝胆道硬镜

近年来，随着胆道镜、腹腔镜等内镜技术的广泛应用，其手术风险低，术后并发症发生率低等优势已成为治疗肝胆管结石的重要手段。术前准确诊断是提高复杂性胆管结石清除率的前提，然而复杂性肝胆结石患者结石位置多变，现有的影像学技术如B超、CT、MRCP等很难全面显示肝胆管结石患者肝胆管道复杂空间结构及毗邻关系。三维可视化技术主要借助CT或MRI图像数据，利用计算机图像处理技术对数据进行分析、融合等，更加直观地观察结石的位置、大小、形态及与胆道、门静脉等空间解剖关系，临床医师可利用三维可视化系统进行仿真手术，确定最佳治疗方案[1]。武汉协和医院采用三维可视化技术下经皮肝胆道硬镜碎石术(PTCSL)治疗复杂性肝胆管结石取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2017年1月在三维可视化技术引导下经PTCSL治疗的复杂性胆管结石患者40例作为观察组，将2012年1月至2014年1月采用常规PTCSL治疗的复杂性肝胆管结石患者30例作为对照组。纳入标准：①术前经B超、CT、磁共振胆胰腺管造影(MRCP)或胆道造影检查确诊；②年龄≥18岁；③术前肝功能Child-Pugh分级为A级或B级；④均由同一位手术医师行PTCSL术；⑤病例资料及随访资料完整。排除标准：①合并严重肝、肾、心等脏器官功能不全；②PTCSL手术禁忌证或选择其他方式治疗；③血液系统疾病。两组性别、年龄、病程、术前肝功能分级、术前合并症等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 方法

1.2.1 CT扫描 采用Siemens 128层螺旋CT扫描，管电压120 kV，管电流250 mAs，层厚、层距均为5 mm，常规上腹部平扫结束后，经肘静脉注射对比剂非离子型典必乐370(370 mgI/mL)，注射对比剂后延迟20～25 s行动脉期扫描，延迟50～55 s行静脉期扫描。

1.2.2 三维重建及手术规划 在Mxview工作站进行CT断面图像数据薄层重建，将其导入软件中，采用腹部医学图像三维可视化系统(MI-3DVS)完成CT图像分割、三维重建和三维可视化，将肝内胆管系统3D模型在空间组合、显示，观察肝胆管病变的分布特点、结石分布、胆管狭窄程度及分布、肝脏病病理形态改变、与周围血管的关系等。根据重建模型分型中结石与肝内外胆管的关系进行仿真手术，包括路径、取石手术过程等。

1.2.3 手术方法 观察组在个体化三维可视技术引导下行PTCSL。术前根据三维重建模型精准选择穿刺管道，一般经剑突下右缘腹壁穿刺，B超或C臂X线引导下经皮穿刺胆管，确定穿刺成功后(有胆汁流出)注入造影剂，并行肝胆管引流。经皮肝胆引流1周，全麻下切开并扩大引流口至5～6 cm，置入导丝撤出引流管，8F～16F系列扩张器沿导丝逐步扩大经皮肝胆管窦道，置入手术器械，进行碎石、取石；如碎石直径小于鞘管直径，经鞘管取出，如结石直径较大，碎石工具击碎后经鞘管冲出。合并胆囊狭窄用胆道球囊扩张或软性扩张管扩张，有再狭窄风险的患者留置14F的引流管8～11个月。对照组行常规PTCSL治疗。术前通过B超、CT、MRI、ERCP等确定结石的位置、数量、大小等，根据结石位置选择前外侧入路穿刺左侧肝内胆管或右侧肋间穿刺右侧肝内胆管，其余手术操作同观察组。两组术后根据胆道造影探查结石残留情况。

1.3 观察指标 ①记录两组手术时间、术中出血量、住院时间、一次结石清除率；②统计两组术后并发症发生率；③术后1个月复查肝功能，并行引流管造影、腹部B超、CT检查。术后电话或门诊随访3～71个月，平均随访时间27个月，可疑结石者行腹部B超、CT等检查，统计结石复发率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率(%)表示，采用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况及住院时间比较 观察组手术时间、术中出血量、住院时间少于对照组，结石清除率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术情况及住院时间比较

2.2 并发症及结石复发率比较 观察组术后发生胆道出血1例(2.5%)，对照组胆道损伤2例，胆道出血1例，胃肠道水潴留1例，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=3.033，P=0.082)。观察组1例(2.5%)结石复发，对照组3例复发(10.0%)，两组比较，差异无统计学意义(χ2=1.790，P=0.181)。

3 讨 论

近年来，随着影像学技术的普及，微创外科迅速发展，肝胆外科手术技巧的不断进步，肝胆管结石手术逐渐趋于精细化、微创化，整体手术效果也明显提高。然而，复杂性胆管结石在肝内分布广泛，胆管走行复杂，常合并胆管狭窄、肝实质萎缩等，临床上确定个体化诊疗方案存在较大的难度。

目前，硬质胆道镜取石在各级医院广泛开展，与以往的手术方式不同，结石取净率明显提高。另外，该技术可使取石过程中的视野更加清晰，取石方便迅速；借助胆道镜支撑和角度调整，可达到3～4级胆管探查、取石，减少结石残留；手术器械经鞘管内进出，可减少窦道壁的损伤，预防胆漏发生[2]。王平等[3]指出，与腹腔镜探查取石术相比，PTCSL可缩短手术时间，提高结石取净率。然而，有报道指出，胆道硬镜联合气压弹道碎石治疗肝胆管结石的结石清除率仅为82%～91%[4-5]，可能与现有的诊断技术有关，如B超、CT、MRCP等，很难在术前对复杂性肝胆管结石患者结石、胆管狭窄情况做出精准判断，部分甚至需要在术中结合影像学检查才能进行结石评估。

计算机技术的迅速发展，数字化可视技术逐渐用于解剖学领域，为胆道疾病手术微创化提供新的机遇。结合武汉协和医院三维可视化技术在治疗复杂性肝胆管结石的经验，发现其具有以下优势：①PTCSL手术难度主要在于穿刺目标胆管的不确定性及胆管与血管位置的变异性，MI-3DVS软件可对胆道系统进行精确切割、重建，便于明确结石的位置、大小，还可显示胆管与血管的空间解剖关系，便于精准选择穿刺点；②术前可对肝胆管结石进行定位诊断，减少术中不必要的胆管探查，减少扩张次数；③术前进行仿真手术，模拟硬质胆道镜碎石、取石，便于选择最佳的手术方案，指导临床进行精准手术操作[6]。

本研究中，观察组手术时间、住院时间短于对照组，结石取净率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示三维可视化技术下PTCSL可缩短手术时间、提高结石取净率，这与三维可视化技术实现了术前精准诊断、术中靶向取石有关。方驰华等[7]采用三维可视引导下经3D腹腔镜胆道硬镜靶向碎石治疗复杂性肝胆管结石，发现实际手术方式与术前仿真手术基本一致，术中胆道镜检查显示无结石残留。

观察组术后并发症、复发率少于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能与病例数少、随访时间短有关。另外，对照组手术并发症相对较多的原因可能为常规PTCSL术中利用胆道硬镜探查其他胆道内结石，容易引起胆管损伤、胆管出血等，而三维可视化技术之下的胆道硬镜碎石治疗更加精准，可进行目标靶向碎石，对无结石的部位无须探查。

综上所述，三维可视化技术可清晰显示胆管内树状形态、术前精准定位结石，明确胆道系统和肝脏病理性改变，还可通过仿真手术制定合理手术方案。与常规PTCSL手术相比，三维可视化技术下PTCSL治疗复杂性肝胆管结石可缩短手术时间、住院时间，减少术中出血量，提高结石清除率，降低术后并发症发生率，值得临床推广应用。

[1] 黄军利,耿小平,李文岗,等.精准肝切除联合电子胆道镜在肝胆管结石治疗中的应用[J].中华普通外科杂志, 2015,30(6):428-431.

[2] 程千里,周亚龙,王光伟,等.多肝段切除联合胆道镜取石治疗复杂肝内胆管结石的疗效[J].西南国防医药,2013,23(8):850-852.

[3] 王 平,陈小伍,叶 琛,等.经皮胆道硬镜在治疗肝胆管结石近期、远期疗效的研究[J].实用医学杂志,2014,30(22):3579-3582.

[4] 王 婷.纤维胆道镜与常规胆道探查术治疗胆道结石的有效性及安全性的比较[J].医学临床研究,2015,32(7):1255-1257.

[5] 张华国,郭云虎.胆囊结石合并胆总管结石采用腹腔镜联合胆道镜的临床疗效观察[J].湖南师范大学学报(医学版),2016,13(1):51-53..

[6] 刘允怡,张绍祥,姜洪池,等.肝胆管结石三维可视化精准诊治专家共识[J].中国实用外科杂志,2017,37(1):60-66.

[7] 方驰华,蔡 伟,莫志康,等.三维可视引导下经3D腹腔镜胆道硬镜靶向碎石治疗肝胆管结石36例临床分析[J].中国实用外科杂志,2016,36(3):309-312.

Applicationofthree-dimensionalvisualizationtechniquetocomplexhepatolithiasis

ZOUZhiyi,XIAOKemin,WUJianqing,ZHANGYong

(1DepartmentofGeneralSurgery,thePeople′sHospitalofDaye,Daye,Hubei435100,China; 2DepartmentofHepatobiliarySurgery,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,Hubei430000,China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of three-dimensional visualization technique applied to the treatment of complex hepatolithiasis.MethodsForty patients with complex hepatolithiasis treated by three-dimensional visualization technique-guided percutaneous transhepatic choledochoscopic lithotomy (PTCSL) from January 2015 to January 2017 were selected as the observation group. Thirty patients with complex hepatolithiasis treated by conventional PTCSL from January 2012 to January 2014 were selected as the control group. The operative duration, intraoperative blood loss, hospital stay, clearance rate of calculi and incidence of postoperative complications were compared between the two groups. All patients were followed up by telephone or in outpatient clinic for 3-71 months, and the recurrence rate was recorded.ResultsThe operative time, hospital stay and intraoperative blood loss of the observation group were shorter or less than those of the control group(allP<0.05). The clearance rate of calculi in the observation group was higher than that in the control group [97.5%(39/40) vs. 83.3%(25/30),P<0.05]. The incident rate of postoperative complications and the recurrence rate of calculi in the observation group [2.5%(1/40)and 2.5%(1/40)respectively] were lower than those in the control group [13.3%(4/30)and 10.0%(3/30)respectively],but no significant differences were found(allP>0.05).ConclusionCompared with conventional PTCSL, three-dimensional visualization technique-guided PTCSL can shorten the operation duration and hospital stay, and improve the stone clearance rate.

Hepatolithiasis; Complex; Three-dimensional visualization technique; Rigid choledochoscope

*通信作者

R 364.2+5

A

1673-6575(2017)06-0747-03

10.11864/j.issn.1673.2017.06.05

2017-08-23

2017-10-20)