腹腔镜技术在外科总论缝合打结技术实习教学中的运用

黄 俊 蔡小勇

(广西医科大学第二附属医院普通外科，南宁市 530007)

·医学教育·

腹腔镜技术在外科总论缝合打结技术实习教学中的运用

黄 俊 蔡小勇

(广西医科大学第二附属医院普通外科，南宁市 530007)

微创外科技术是 21世纪医学发展史上的里程碑式的技术,腹腔镜外科技术是微创外科理念的代表技术，缝合打结是外科手术操作中最为基本的技能, 而我国大部分的外科总论临床技能实习并未将腹腔镜下的缝合打结技术设为基本的教程，如何将二者结合并融入我国的外科总论教学大纲中具有重要的意义。

腹腔镜技术；缝合打结；实习教学

得益于现代科技制造的发展，出现了以内镜、腔镜等器械为主体的腔镜外科技术为代表的微创外科技术，它与器官移植、基因与生物医学工程并称为21世纪医学发展的重要方向[1]。其中腔镜外科技术的推广应用，被誉为本世纪的重大进展之一，腹腔镜外科作为微创外科的代表，微创技术不仅仅为切口的大小，更是与手术时间、内环境应激、组织创伤、并发症的发生等密切相关，加强腹腔镜外科医师的继续教育与手术技术培训是减少手术并发症、真正达到外科微创化的关键[2]。医学是一门需要不断探索实践的科学，培养合格临床医师的关键环节需要通过不断的实践才能完成，外科学更是一门实践性很强的医学专业课，是以手术为主要治疗手段的临床学科[3]，缝合打结是外科手术操作中最为基本的技能，其缝合打结的技术水平对手术时间长短、手术安全性和患者术后恢复都有着很重要的影响[4]。笔者将腹腔镜技术引入外科总论缝合打结技术-腹腔镜下缝合打结技术的实习教学中，取得了较为满意的效果，深受广大临床本科系医学生的欢迎，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 以广西医科大学2013级一个班级的本科实习生为研究对象，按学号的单双学号分组，其中单号学号为腹腔镜组20人；双号学号为传统组20人。两组学生在入学考试成绩、年龄和性别上差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜组由广西医科大学微创外科中心高年资主治医师带教，传统组由具备丰富教学经验、年资相近、从事临床一线工作多年的普通外科教师带教。

1.2 方法 传统组教学方法：由高年资的普通外科教师示范基本的传统开放的单人器械缝合打结方法，详细演示持针器单纯间断缝合及方结打结方法，学生独自操作练习2个课时，统计学生完成20个单纯间断缝合打结的所需时间及合格率。腹腔镜组教学方法：播放腹腔镜缝合打结视频录像，微创外科专科医师讲解腹腔镜缝合打结的技术要点，通过腹腔镜模拟训练操作箱，使学生逐步掌握腹腔镜的外科操作技术，学生在腹腔镜模拟训练操作箱独自操作练习2个课时，统计学生在腹腔镜模拟训练操作箱完成20个单纯间断缝合打结的所需时间及合格率。

1.3 评估标准 授课结束后对两组学生进行操作考试，传统器械缝合打结组统计学生独自完成20个单纯间断缝合打结的平均所需时间及平均合格率，腹腔镜器械缝合打结组学生独立在腹腔镜模拟训练操作箱完成20个单纯间断缝合打结的平均所需时间及平均合格率，同时为求客观了解学生的实习效果，对所有受试学生进行了满意度的问卷调查。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件包进行统计分析，计量以均数标准差(x±s)表示，采取两样本t检验及秩和检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

传统组学生独自完成20个单纯间断缝合打结的所需时间及合格率均高于腹腔镜组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组满意度高于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组学生的操作考试统计结果

3 讨 论

目前的腔镜外科技术基本上覆盖了普通外科、心胸外科、泌尿外科、妇科、耳鼻喉科等外科系列操作的绝大部分手术。缝合打结是外科手术操作中最为基本的技能,然而二者未能在目前的全日制本科临床教学中有效地结合起来。腹腔镜下完成缝合打结的课程在我国大多数学校的外科总论教学中未能大面积的开展。如何有目的、有计划地训练学生掌握腹腔镜外科技术, 用最短时间和最高的效率给实习生打下一个良好的腹腔镜外科手术学基础，是临床外科教学面临的新挑战，这对未来的医学发展具有重要意义[5]。

传统外科手术临床技能操作的教学方法是基于“看、做、教”原则，学生只能依靠直接观察到老师的手、器械、操作过程，在手术室见习中因为考虑手术无菌原则，仅仅能部分同学观察到部分手术区域。而在腹腔镜手术中，由于手术视频的普及，示教老师的手术操作的过程通过电视屏幕投影实时转播，通过讲解及腹腔镜模拟器械的训练，经腹腔镜下缝合训练能让初学者提高左右手配合的能力以及熟悉腹腔镜手术常用技术操作，如缝合打结、夹持固定、切割剥离等操作技能，通过最基本的腹腔镜下缝合打结训练，使学生充分认识到由手部与眼睛直线视线操作转变为眼睛-显示屏-手部的水镜面视线折角操作的不同之处，在眼睛与手部通过显示屏及长柄器械形成的连接，对于初学者来说具有一定的难度[6]。因此，在上述结果中也证实了传统组的初学者在完成缝合打结的时间和合格率上均优于腹腔镜组，腹腔镜下的缝合打结技术的学习曲线明显长于传统开放手术组。

目前已经有很多方法被运用于腹腔镜训练并得到证实，这包括在动物模型、虚拟现实模拟器或腹腔镜模拟训练箱上训练的课程等。基于此，国内学者通过三项简单项目、三项复杂项目和两项综合项目的腹腔镜操作训练,对医学院不同年级未经过腹腔镜模拟训练的学生与实验组学生的腹腔镜基本技能操作能力进行了对比研究，结果在简单和复杂操作项目中,在均未训练过的综合项目里,实验组成绩仍明显好于对照组,得分达到对照组2倍以上，得出了腹腔镜模拟训练对于熟悉腹腔镜器械的使用、提高操作能力有着显著的训练效果的结论,进一步证实了有必要在今后的外科手术学教学中进行运用[7]。本研究中也得出了类似的结果，印证了目前临床外总教学中需要与时代俱进，增设相关课程以满足学生的需求，以适应日新月异的外科现代器械的发展。

由于大多数腹腔镜手术操作中主刀医生基本可完成大部分的手术操作如缝合打结、剥离止血、切割吻合等，特别是达芬奇系统的来临，通过机器手臂的配合，使原先的由年轻医生担任的一助位置变为类似器械护士的尴尬地位，手术助手没有太多的手术操作机会，这严重制约着年轻外科医生腹腔镜手术技能的提高与发展，经常使年轻外科医师沦为纸上谈兵，打击其积极性。所以为了手术安全，外科医师在进行独立完成腹腔镜手术之前应该先在手术室外进行理论知识和基本技能的训练。在国外，腹腔镜模拟训练已经被广泛应用于年轻外科医师的培训[8]。近年已经有部分学者将本科外科教学引入了腹腔镜技术教学[9]，并取得了良好的效果。本研究的问卷调查表明，腹腔镜组学生反馈的满意度充分显示了学习的积极性及互动性高于传统教学。对于带教教师来说，不仅要立足于临床,还应该注意培养学生的临床科研能力，指导学生围绕微创手术病例,应从常见病例如腹腔镜阑尾炎/胆囊切除等手术开始,让学生学会从常见病例中对比开放与微创手术的不同, 提出科研方案，学生按照研究方案进行临床资料收集、参与术后随访等。学生通过自主的把控进行的临床研究过程, 更深刻地体会到微创手术创伤小、恢复快的特点, 了解外科手术微创化这一必然趋势。国内部分有条件的教学医院通过开设小讲座, 介绍微创外科学基本知识，充分利用多媒体手段,讲解微创外科手术方法，安排学生参与手术, 通过亲身体验增加其对微创外科手术的认识，参与微创外科病例资料的收集、提高其临床科研能力等各方面的教学研究[10]，这样加深了学生对疾病微创治疗的整体认识, 又提高了学生的科研能力。

外科学总论是医学生学习外科学最初、最基本的启蒙课程，缝合打结、切割吻合为必备的基础课程，我国绝大多数的教学医院及学校会利用模具或离体的动物组织让学生练习缝合打结、切割吻合等基本外科技能操作，进而在实验动物中完成清创、阑尾切除、肠吻合等简单外科手术，以贯穿并巩固上述基本理念和基本技能。但是，随着现代科技的发展，医学技术的进步及医疗器械设备的不断更新换代，原有的外科学总论内容已经不能涵盖现代外科手术的微创理念的需求，外科总论教学如何将腹腔镜技术融入外科基本技能操作，已成为外科教学中具有现实意义的重要问题。

腹腔镜手术对手术技能的要求是多层次多方面的，这与传统教学存在不同之处，其中对腹腔镜器械的熟悉及腹腔镜基础操作技能的掌握是必需的，这是由于传统开放性手术与腹腔镜手术的差别主要体现在手术视野差异及手术器械握持及触觉传感距离的不同。临床医学本科生教育中,将外科总论教学腹腔镜技术融入外科基本技能操作中，使微创外科理念的培养、腹腔镜基本技能培训并辅以临床思维能力培养的微创外科教学体系成规模化、系统化、同质化，不仅有助于提高临床医学生在该领域的认识水平及临床基本技能,同时也可启发科研思维并有利于其今后的研究生教育[11]，能够使临床医学生在其毕业后的工作中迅速投入实战，不至于与实际工作脱节进而需要再次进行漫长的医院轮转再学习的过程，能够有效缩短其临床医学生转化为合格的外科医生的学习时间。因此将腹腔镜技术为主的微创外科技术引进医学生手术学基础教学是临床的需要，也迫在眉睫。特别是在普通外科手术学理论教学中应加强腹腔镜技术的教学，强化微创医学理念, 建立较规范的腹腔镜外科手术理论教学内容，已经有部分有条件的教学医院将腹腔镜教学融入外科总论的教学[12](阑尾炎的临床见习教学)当中，并且取得满意的效果。

综上所述，外科总论缝合打结实习教学中引入腹腔镜教学不仅需要更长的学习曲线，而且还需要将微创理念尽早植入在校学生的骨髓。我国大部分的外科总论临床技能实习并未将腹腔镜下的缝合打结技术设为基本的教程，如何将二者结合并融入我国的外科总论教学大纲中具有重要的意义。在外科学科专业的任何领域，主动适应外科先进技术的变化与发展，始终贯彻和坚持微创观念和使用微创技术，才能为学生今后的工作打下坚实的基础，培养出合格的医学人才。

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1673-6575(2017)06-0804-03

10.11864/j.issn.1673.2017.06.25

2017-09-15

2017-11-12)