腹腔镜与开放性修补术治疗胃穿孔对胃肠动力的影响分析

闫 毅 毛天敏

(河南科技大学附属三门峡市中心医院，三门峡市 472000)

腹腔镜与开放性修补术治疗胃穿孔对胃肠动力的影响分析

闫 毅 毛天敏

(河南科技大学附属三门峡市中心医院，三门峡市 472000)

目的比较分析腹腔镜与开放性修补术对胃穿孔术后胃肠动力的影响。方法选取84例急性胃穿孔患者，遵照随机、双盲原则分成观察组与对照组各42例，对照组采用常规的开放性修补手术，观察组采取腹腔镜下微创手术方案，比较两组术后1 h、24 h和48 h血清胃泌素(GAS)水平变化；术后首次肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、住院时间等指标；两组手术并发症以及术后复发情况。结果观察组术后24 h、48 h GAS水平均高于对照组(P<0.05)。观察组首次肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、首次下床活动时间和术后住院时间均少于对照组(P<0.05)。对照组术后并发症发生率为19.0%，明显高于观察组的4.8%(P<0.05)。观察组复发率为2.38%，低于对照组的14.29%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论相较于开放性修补术，腹腔镜手术更利于快速恢复胃肠动力，缩短住院时间，促进康复，具有相对的优势。

胃穿孔；开放性修补；腹腔镜微创术；胃肠动力学；影响

胃穿孔属于常见的消化性溃疡并发症，病因主要是由活动期溃疡逐渐侵蚀胃黏膜深部，进而穿透浆膜及与其相通的游离腹腔造成的，因此该病的典型症状是急腹症[1]。目前，对于胃、十二指肠溃疡急性穿孔的治疗仍以外科手术为主，如开腹修补术、胃大部切除术等。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胃穿孔修补术逐渐成为主流。大量临床研究证实，腹腔镜修补术治疗消化性溃疡的效果及预后优于开腹修补手术[2]。本研究对84例胃穿孔患者分别采取腹腔镜修补术与开腹修补术治疗，对比两组的差异及优劣势，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年4月至2016年3月在我院胃肠科住院治疗的84例胃穿孔患者。随机均分成观察组和对照组各42例。观察组男25例，女17例；年龄24～58(42.32±3.42)岁；穿孔部位：胃窦32例，胃小弯10例。对照组男26例，女16例；年龄24～56(44.23±4.30)岁；穿孔部位：胃窦33例，胃小弯9例。两组年龄、性别、胃穿孔部位等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准 ①病例均符合WHO关于胃穿孔的诊断标准，且经影像学检查确诊；②符合手术适应证；③病例资料完整，患者及家属对本次研究知情同意并签字。排除标准：胃肠道恶性肿瘤、上消化道或幽门梗阻的出血史、凝血功能障碍等病例。

1.3 方法

1.3.1 对照组 实施开放性修补手术。采取全麻，仰卧位，取上腹正中位置纵切12 cm左右的小口，探查穿孔位置，对于坏死的组织进行切除处理，然后吸净腹腔积液，用盐水对穿孔部位进行冲洗。术毕使用7号丝线缝合针穿孔病灶，再利用大网膜覆盖，留置引流管，进行胃肠减压，抗感染治疗。

1.3.2 观察组 采用腹腔镜修补术。术前准备同对照组，建立气腹(腹压维持13～15 mmHg)，于脐下缘横切1.2 cm左右的小口，置入腹腔镜，探查腹腔，直至确定穿孔位置。同时于锁骨两侧的肋下缘1～2 cm处行5 mm和10 mm的腹腔镜副孔。腹腔镜进行探查并吸净腹腔镜的脓液，暴露穿孔位置，大网膜对穿孔部位进行修补，镜下采用“8”字缝合或者间断全层缝合，大网膜覆盖之后固定，确认修补处无渗漏之后，生理盐水冲洗腹腔，吸尽冲洗液。在Winslow孔和盆腔处各放置一根引流管，术毕，于术后3 d将其拔出。

1.4 评价指标 ①采用γ-放射免疫分析仪及免疫法检测两组术后1 h、24 h和48 h血清胃泌素(GAS)水平变化；②比较两组术后胃肠动力相关指标，包括术后首次肛门排气时间、首次下床活动时间、肠鸣音恢复时间等；③记录两组手术并发症发生情况，如粘连性肠梗阻、腹腔脓肿、切口感染等；④随访两组术后复发情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 GAS水平比较 两组术后GAS水平均持续上升，与术后1 h比较，两组术后24 h、48 h GAS水平均明显更高(P<0.05)，同时观察组术后24 h、48 h GAS水平高于同期的对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后血清胃泌素水平比较 (x±s，pg/mL)

注：与术后1 h比较，*P<0.05。

2.2 术后胃肠动力指标及住院情况比较 观察组首次肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、首次下床活动时间和住院时间均少于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后胃肠动力指标及住院情况比较 (x±s)

2.3 并发症情况 对照组发生切口感染5例，粘连性肠梗阻2例，腹腔脓肿1例，并发症发生率19.04%(8/42)；观察组发生切口感染2例，并发症发生率4.76%(2/42)。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义(χ2=4.086,P=0.040)。

2.4 随访复发情况 术后进行周期性随访，随访时间3～12个月，观察组复发1例，复发率为2.38%；对照组6例，复发率为14.29%，观察组复发率低于对照组，两组比较，差异有统计学意义(χ2=3.896,P=0.048)。

3 讨 论

胃、十二指肠溃疡穿孔需要立即手术，一旦延迟，24 h内即会显著增加并发症发生的风险，加大手术难度，延长住院时间[3]。常规的胃溃疡穿孔手术方法有单纯的修补术、胃大部切除及迷走神经离断术等，其中单纯的开放性修补术因操作简单，危险系数相对较低，手术时间短，对于胃穿孔1 d内、出血量少、耐受性好的患者是颇为理想的术式选择，因此广受外科医生的青睐。不过开放式修补手术的弊端也同样明显，如切口大影响预后，容易并发伤口感染等[4]。本研究对照组42例患者选择开放式修补手术，结果术后切口感染率达11.90%，明显高于非开放式手术患者的4.76%，手术安全性值得商榷。最需要关注的是，开放式缝合修补术由于无法彻底触及溃疡面，导致术后复发率高，这也是导致技术限制的重要因素之一。本组资料显示，采取开放修补术的对照组随访复发率达到14.29%，而行腹腔镜手术的观察组仅为2.38%，差异显著。

腹腔镜手术视野宽，探查范围大，直视下操作对腹腔内其他脏器侵袭小，因此能最大限度地避免造成腹腔粘连[5]。此外，腹腔镜操作创伤小，利于术后尽早恢复进食，加快胃肠道蠕动，促进胃肠道功能恢复。还需要注意的是，手术应激反应或术中胃肠道牵拉都会对胃肠道功能造成一定的影响，这在开腹手术上体现得比较明显，而腹腔镜手术则可将手术应激反应减至最低，从而减轻胃肠道的抑制程度，也能保护胃肠道功能[6]。本研究显示，观察组术后首次肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、首次下床活动时间和住院时间均要少于对照组(P<0.05)，符合腹腔镜微创手术的特点及优势。

血清胃泌素水平是衡量胃肠功能的指标之一，手术应激反应会抑制胃泌素生成，导致胃肠功能紊乱，抑制胃动力。从表1结果可以看出，随着术后时间的延长，两组的胃泌素水平呈现持续上升趋势，至24 h、48 h时观察组的胃泌素水平要高于同期的对照组(P<0.05)，说明两组术式均有助于促进患者的胃肠功能恢复，不过相比之下腹腔镜手术改善效果更为优异，能加速胃泌素的分泌，与Valenti等[7]报道相一致。

综上所述，腹腔镜手术治疗胃穿孔患者，能恢复胃肠动力，缩短住院时间，促进康复，且并发症少，整体效果优于开放性修补手术，建议根据病情特点选择适宜的术式，首选腹腔镜微创手术。

[1] 黄树民.腹腔镜修补术与开腹修补术治疗胃穿孔术后胃肠动力恢复情况对比研究[J].临床和实验医学杂志，2016,15(24):2467-2469.

[2] 张 进，胡 军.胃穿孔腹腔镜修补术后患者胃肠动力恢复效果评价[J].当代医学，2015，21(9):93-94.

[3] 黄 宇，吴克松，陈汉光.胃穿孔腹腔镜修补术与开腹修补术术后胃肠动力恢复的对比分析[J]. 白求恩医学杂志，2014，12(5):425-427.

[4] 姜正科，俞晓军，朱顺福，等.腹腔镜胃穿孔修补术患者围术期血清白介素、应激激素及氧化应激的变化研究[J].中国内镜杂志，2014,20(5):522-525.

[5] 王争鸣.胃穿孔腹腔镜修补术与开腹修补术术后胃肠动力恢复的对比研究[J].中国实用医刊，2014,41(4):63-64.

[6] 阴 秦，李长江，李 波.胃穿孔腹腔镜修补术与开腹修补术术后胃肠动力恢复情况比较[J].深圳中西医结合杂志，2014,24(9):6-7.

[7] Valenti V, Echeveste JI, Hernández Lizóain JL, et al.Intestinal T-cell lymphoma associated with celiac disease masked by cavernous lymphangioma[J].Rev Esp Enferm Dig，2003,95(9):654-657,650-653.

Effectsoflaparoscopicandopenrepairongastrointestinalmotilityinpatientswithgastricperforation

YANYi,MaoTianmin

(SanmenxiaCentralHospitalAffiliatedtoHenanUniversityofScienceandTechnology,Sanmenxia,Henan472000,China)

ObjectiveTo compare the effect on gastrointestinal motility after gastric perforation between laparoscopic and open repair.MethodsEighty-four patients with acute gastric perforation were divided into observation group and control group according to the principle of random and double-blind, with 42 cases in each group. Routine open repair and minimally invasive laparoscopy were conducted in the control group and observation group respectively. The serum gastrin levels at postoperative 1h, 24h and 48 h, the durations for postoperative exhausting and bowel sound recovery, hospital stay, incidence of operative complications and postoperative recrudescence were compared between the two groups.ResultsThe serum gastrin levels at postoperative 1h, 24h and 48h were higher in the observation group compared to the control group (allP<0.05). In the observation group, the durations for postoperative exhausting and bowel sound recovery, early ambulation and postoperative hospital stay were shorter compared to the control group(allP<0.05). The incident rate of postoperative complications in the control group was higher than that in the observation group (19.0% vs. 4.8%,P<0.05). The recrudescent rate of observation group was lower than that of the control group (2.38% vs. 14.29%,P<0.05).ConclusionCompared to the open repair, laparoscopic surgery has the advantages of faster recovery of gastrointestinal motility, shorter hospital stay and promotion of rehabilitation.

Gastric perforation;Open repair;Minimally invasive laparoscopy;Gastrointestinal motility; Effect

R 656.1

B

1673-6575(2017)06-0786-03

10.11864/j.issn.1673.2017.06.19

2017-08-27

2017-10-23)