我院质子泵抑制剂应用合理性评价与分析

方剑英

(莆田学院附属医院药剂科，福建省莆田市351100)

我院质子泵抑制剂应用合理性评价与分析

方剑英

(莆田学院附属医院药剂科，福建省莆田市351100)

目的：了解我院住院病人使用质子泵抑制剂的整体情况，评价其用药合理性，分析造成不合理用药现象的原因。方法：通过电子病历系统随机抽取出2015年1月～2015年12月共236份病历进行点评，统计注射用质子泵抑制剂使用情况，分析不合理用药的原因，并通过SPSS软件进行用药指征不合理的影响因素分析。结果：236份病历中以注射用兰索拉唑使用率最高，其次为注射用泮托拉唑。我院注射用质子泵抑制剂使用不合理率高达43.22%，不合理用药病历共102份。影响用药指征不合理的主要因素包括：性别、年龄段、入院情况、是否进行内镜检查。不合理用药主要表现在用药指征和用法用量及给药途径不适宜。结论：我院住院患者使用注射用质子泵抑制剂的不合理现象较为严重，建议在实际应用过程中应加大用药监测的力度，强化医生专业知识培训。

合理性；医嘱点评；质子泵抑制剂

质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPI）为一类抑酸药，其能特异性地作用于胃壁细胞上的H+,K+-ATP酶。我院常用的注射用PPI包括注射用奥美拉唑钠，注射用兰索拉唑，注射用泮托拉唑钠和注射用埃索美拉唑钠。这些药物的作用机制类似，即通过相应的转换后与H+,K+-ATP酶亚单位上的半胱氨酸残基中的巯基共价结合导致其失去活性，阻断H+与K+的转运，达到抑制胃酸分泌的效果[1]。近年来，PPI的使用量逐年递增，且多为注射用PPI，临床使用合理的同时，也不排除部分医生对PPI过度使用的情况。此次通过对使用注射用PPI住院病历抽查分析、点评，掌握本院住院病人使用此类药物的总体情况，评价其用药合理性，对不合理应用注射用质子泵抑制剂的现象进行统计和分析，并得出最终结论以供临床用药参考。

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 筛选病历

通过电子病历系统随机抽取本院2015.1～2015.12住院病人病历（儿科、产科除外）共236份。

1.1.2 统计表格

通过参考相关资料，设计用以统计和评价的表格。

统计表格所包含的内容：(1)患者基本资料 (2)注射用质子泵抑制剂使用情况 (3)合并用药情况 (4)临床及实验室检查 (5)合理性评价

1.1.3 合理性评价标准

主要参照注射用质子泵抑制剂说明书及质子泵抑制剂处方点评指南，制定用药合理性评价标准，标准主要包含以下几点内容：

(1)用药指征：主要适应症：其中，预防用药指征也在适应症的范畴之内。(2)用法用量。(3)溶媒种类及剂量。(4)药物相互作用及配伍禁忌。(5)给药途径。(6)疗程。(7)特殊人群用药。

1.2 方法

(1)根据合理性评价标准对所选病历进行一一点评，相关结果记入统计表格中。

(2)对所用注射用质子泵抑制剂的种类进行统计。

(3)对不合理用药的表现形式进行分类统计。

(4)根据logistic回归分析结果及相关的统计数据，得出不合理的用药指征与可能因素之间的相关性，结合其他步骤统计得出的结果，分析造成不合理用药现象的原因。

2 结果

在236份使用PPI的病历中，用药合理的共有134份，占56.78%，用药不合理的共有102份，占43.22%。见表1。

用药不合理主要表现在以下几方面，适应症不合理，所选剂型不正确，用法用量不合理及给药途径不适宜。在所抽查的102份不合理用药的病历中，合并用药、重复给药这两项中无不合理现象，即合理率为100%。详见表2：

表1 评价结果

表2 不合理用药表现形式

将可能的影响因素输入SPSS软件中进行单因素的logistic回归分析，筛选出如下几个因素(P＜0.05)。见表3。

将单因素logistic回归分析筛选出来的因素再次代入SPSS软件中进行用药指征合理与否的多因素的logistic回归分析。结果见表4

根据多因素logistic回归分析结果，共有四个因素与用药指征合理与否有关，分别是性别、年龄段、入院情况及是否进行内镜检查。即相对于住院期间未做内镜检查、入院情况一般、年龄较小、女性来说，做过内镜检查、入院情况更加危重、年龄较大、男性患者用药指征不合理率低。

3 讨论

3.1 用药指征不合理病历用药情况分析

在所有用药不合理的病历中，用药指征不合理的病历占绝大所数，共有100份。包括适应症不适宜和预防用药不适宜。

3.1.1 适应症不适宜

质子泵抑制剂抑制胃酸的分泌间接地阻碍了酸性胃液对出血部位形成的血凝块的消化，故其注射剂型可用于消化道出血后的止血治疗。在统计过程中发现，注射用质子泵抑制剂被用于患者鼻腔的活动性出血和肠息肉切除术后的治疗。由于质子泵抑制剂的作用位点为胃壁细胞上的H+,K+-ATP酶，在肠道及鼻腔上并无相应的作用位点，因此不能用于鼻腔出血及肠息肉切除术后的常规止血治疗，只能用于上消化道等部位的出血治疗[2]。

表3 用药指征可能影响因素单因素logistic回归分析结果

表4 用药指征可能影响因素多因素logistic回归分析结果

在用药不合理的病历中，某些被诊断为慢性胃炎及慢性萎缩性胃炎的患者也在用注射用质子泵抑制剂进行治疗。对于质子泵抑制剂在慢性胃炎中的使用，《中国慢性胃炎共识意见》中给出了相关的说明：对于无症状、非慢性萎缩性胃炎的患者无需特殊治疗，而存在HP感染的患者，建议根除HP[3]。另外，对于合并胃粘膜糜烂或是患者表现出上腹疼痛、反酸等症状时，可以考虑选用质子泵抑制剂[3]。

但在这些不合理的病历的相关检查中发现，患者既无粪隐血试验阳性、黑便，也无HP感染检查阳性或是胃镜检查发现糜烂（质子泵抑制剂的抑酸作用可以加快糜烂部位的愈合），更没有表现出胃肠道不适的相关症状，根据上文，这些患者无需使用质子泵抑制剂进行治疗，更进一步来看，使用注射用质子泵抑制剂为无指征用药的行为。

3.1.2 预防用药不适宜

在100份用药指征不合理的病历中共有93份病历属于无指征预防用药。

3.1.2.1 预防应激性溃疡

应激性溃疡是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化[4]。

注射用质子泵抑制剂抑制胃酸的分泌的作用可减轻酸性胃液对溃疡部位的腐蚀，另外，胃内PH值的提高有助于促使机体形成血凝块和促进出血部位血小板的聚集，增强机体的自我修复功能，这一系列作用均可有效地促进溃疡的愈合[5]，因而对于可能发生应激性溃疡的人群，可以预防性的使用注射用质子泵抑制剂，以使应激性溃疡的发生率降到最低。在所有预防应激性溃疡不适宜的病历中，其中一例为注射用质子泵抑制剂被应用于创伤病人的治疗，病人诊断为：皮肤挫伤,左髌骨骨折,老年性骨质疏松,接触性皮炎,高血压病。《应激性溃疡防治建议》中指出，对于存在严重创伤(颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等)的病人，可以预防性地使用注射用质子泵抑制剂[4]。但在该例中，病人的创伤并非严重创伤，发生应激性溃疡的可能性也十分低，加用质子泵抑制剂可能会增加药物不良反应的发生率，也会使患者的医疗费用增加，造成资源浪费。除此之外，在本次查询病历过程中发现有部分手术患者所做的手术并非复杂的大手术，根据应激性溃疡防治建议[4]，该类患者并非应激性溃疡高危人群，故也无使用注射用质子泵抑制剂预防应激性溃疡的指征。

3.1.2.2 预防化疗致胃粘膜损伤

接受化疗不仅会引起恶心呕吐等胃肠道反应，还可能造成某些部位的粘膜损伤，如口腔粘膜，胃粘膜等等。这些不良反应不仅会引起患者身体上的不适，还可能降低患者接受治疗的依从性。为了了解注射用质子泵抑制剂在化疗中所发挥的作用，Sartori等[6,7]做了相关的随机对照实验。结果发现，接受化疗后试验组（加用奥美拉唑的化疗患者）的上腹痛、烧心症状以及急性胃溃疡发生的比例显著低于对照组（安慰剂组），其差异有统计学意义。另外，在内镜评分方面，比起化疗前，对照组的分值有所升高，而试验组无显著变化。从而得出，奥美拉唑对防治化疗引起的胃肠道粘膜损伤发挥了很好的疗效。因此，根据情况适当地给化疗患者加用注射用质子泵抑制剂可以在一定程度上减轻化疗所带来的不良反应。

而在抽查的病历中发现，部分患者接受的是轻度致吐性化疗方案，其病程记录中却有用注射用质子泵抑制剂护胃的相关描述，根据NCCN指南[8]，静脉用高、中、轻度致吐的化疗药可根据患者的实际情况加用H2受体拮抗剂或是质子泵抑制剂，轻微致吐则不需预防用药。从患者的实际病情考虑，在其无胃部不适或是合并其他高危因素的情况之下，这种轻度致吐性化疗使用注射用质子泵抑制剂的行为被认定为是无指征用药的行为。

3.2 用法用量不适宜

用法用量不适宜的情形见于给药疗程过长和给药剂量不适宜(剂量过大)。

3.2.1 单次给药剂量过大

在统计过程中发现，部分重度肝损害的病人所用药物剂量为常规剂量。药典中对这类特殊病人的用药做了相应的说明。即重度肝功能损害的病人服用该类药物时应视情况适当减量，肾功能不全者无需调整剂量[9]。因此，对于上述有重度肝损害的病人，其给药剂量应适当地低于常规剂量，同时在患者服药期间应时时监测肝功能。

3.2.2 使用疗程过长

在所有的注射用质子泵抑制剂中，注射用兰索拉唑的疗程被限定为不能超过7天，而这些不合理的病历中疗程最长的可达22天。超说明书用药应有具体的用药指征，但上述病历超常规疗程用药却无可遵循的依据，如某些大手术后禁食时间较长的患者，禁食期间使用注射用质子泵抑制剂抑酸，但开放饮食后却没有停用药物。疗程过长可能给患者带来多种不良影响：如可能会阻碍某些物质（如非血红素铁）的吸收；PPI的抑酸作用会削弱胃肠道及呼吸道的粘膜保护能力，从而可能增加胃肠道及呼吸道感染的风险；长期应用还可能导致产生高胃泌素血症等[10]。因此在实际应用时还应根据患者的实际病情，确定最佳疗程，以使由于疗程过长所带来的不良影响降到最小。

3.3 给药途径不适宜

在所有用药不合理的病历中，给药途径不适宜的病历共有5例，给药途径不适宜主要表现在可用口服剂型却没有用口服剂型的情况。如慢性胃炎的患者，当其只表现出上腹不适感，可以选择口服剂型时却使用了注射剂型。有学者针对质子泵抑制剂的口服剂型和注射剂型做了相关研究后发现，对于可以口服的病人，质子泵抑制剂的普通剂型和注射剂型在半衰期[11]和对PH控制的作用[12]是相似的，不同之处表现在起效时间上[13]。与注射剂型相比，口服剂型的价格更低，故当患者没有表现出不适合口服的体征时，使用口服剂型不仅有效，而且更加经济实惠。

3.4 所选溶媒种类或剂量不合理

在所有不合理的病历中，有两份病历的药品使用的溶媒剂量过少。表现为注射用兰索拉唑冻干粉，30mg，静滴，用50%的生理盐水稀释至50ml，而注射用兰索拉唑说明书中却指出，30mg兰索拉唑冻干粉应该使用100ml 0.9%生理盐水溶液稀释。在没有相关临床试验数据和应用指南作为参考的情况下，这种溶媒剂量上的改变会给病人带来何种的影响还不得为知，但仍建议医师在使用注射用兰索拉唑时严格以说明书为参照，以防出现意料以外的不良影响。

3.5 用药指征不合理的影响因素分析

Logistic回归分析的最终结果显示，住院期间进行过内镜检查、入院情况更危急、男性、年龄较大的患者相比于无内镜检查、入院情况更一般、女性、年龄小的患者的用药指征不合理率低。

女性患者相比于男性患者的用药指征不合理率更高。可能是由于女性患者中接受手术治疗的患者所占比例（52.14%）高于男性患者中的比例（43.75%），而本院医生对于手术患者是否具有预防用药指征的判别标准较低，从而间接地影响到女性患者的用药指征合理率的高低；年龄较大的患者用药指征的合理率高于年龄小的，由于年龄较大的患者同时患有多种疾病的情况较为常见，而使用药品的类别也相对较多，这可能使其有更多应激性溃疡的高危因素；内镜检查可以直观地呈现出检查部位的生理状况从而有助于医生做出更加明确的诊断，故相比于没有做过内镜相关检查的患者，这些患者的用药指征的合理性会更高。入院情况危急的患者较入院情况一般的患者的药物使用指征不合理率低，这可能是由于病情危重的患者相比入院情况一般的患者存在更多的危险因素，故在判断其是否有使用指征时相对来说更加简单，而这也可能是导致两者在用药指征是否合理性方面产生差异的原因。

为了了解影响PPI用药指征合理与否的影响因素有哪些，国外学者做了相关研究。Afif[14]在他的研究中发现，PPI给药剂量的高低及患者所处的年龄段是影响用药指征是否合理的因素；而Craig[15]却发现患者的性别、是否存在上消化道出血的体征、处方医生的资历以及患者的住院科室是否属于外科是可能的影响因素。由于各种研究所采用的研究方法存在差异，研究所选取的样本类别和样本量不同以及各研究人员对于用药标准的解读有所差别，故得出的最终结论也会因此而形式多样。但尽管如此，所得出的最终结果也都应作为参考服务于临床，即在临床用药过程中应采取相关的措施减少不合理使用药物的现象，提高用药指征的合理率。

4 结论

通过统计分析后发现，我院注射用质子泵抑制剂使用不合理率较高（高达43.22%）。影响注射用质子泵抑制剂的因素共有四个，包括患者的性别，入院情况，是否进行内镜检查以及患者的年龄高低。男性、入院情况更加危急、住院期间进行过内镜检查、年龄较大的患者的用药指征合理率较高。为了规范临床用药行为，应针对相关的因素采取相应的措施，同时也应加大对于临床用药监测的力度，并适时地开展药物相关知识的宣传工作，以期减少不合理用药的现象，更好地维护患者的切身利益。

[1]马丽群.质子泵抑制剂的研究和临床应用进展[J],内科，2012,7（2）：1.

[2]杨洁.质子泵抑制剂的药理及应用分析[J],求医问药,2013,11(8)∶269.

[3]房静远.中国慢性胃炎共识意见[J].胃肠病学,2013 ,18 (1 )∶27.

[4]许国铭.应激性溃疡防治建议[J].中华医学杂志,2002, 82(14 )∶1000.

[5]李宏韬，彭娅，刘芬,等． 奥曲肽联合奥美拉唑治疗肝硬化并上消化道出血49 例疗效观察［J］.中华现代内科学杂志，2007，4( 3) ∶204 － 206．

[6]Sartori S, Trevisani L, Nielsen I, Tassinari D, Abbasciano V. Misoprostol and omeprazole in the prevention of chemotherapy-induced acute gastroduodenal mucosal injury. A randomized, placebocontrolled pilot study. Cancer 1996; 78∶ 1477-1482 [PMID∶ 8839554].

[7]Sartori S, Trevisani L, Nielsen I,Tassinari D, PanziniI, Abbasciano V.Randomized trial of omeprazole or ranitidine versus placebo in the prevention of chemotherapy-induced gastroduodenal injury. J Clin Oncol 2000; 18∶ 463-467 [PMID∶ 10653861].

[8]ational Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology∶ Antiemesis, V. 1. 2015.[DB/OL]. http∶ //www. nccn. org/professionals/physician_gls/pdf/antiemesis. Pdf.

[9]国家药典委员会编． 中华人民共和国药典临床用药须知∶ 化学药和生物制品卷［S］． 北京∶ 中国医药科技出版社，2010∶ 368．

[10]王小蕾.长期服用质子泵抑制剂需要关注的临床问题[J],临床药物治疗，2012，7（4）∶6-8.

[11]PANG S H, GRAHAM D Y. A clinical guide to using intravenous protonpump inhibitors in reflux and peptic ulcers[J]. Therap Adv Gastroenterol,2010, 3 (1)∶ 11-22.

[12]JAVID G, ZARGAR SA, U-SAIF R, et al. Comparison of p. o.and i. v.proton pump inhibitors on 72-h intragastric pH in bleeding peptic ulcer[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2009, 24(7):1236-1243.

[13]LAINE L, SHAH A, BEMANIAN S. Intragastric pH with oralvs intravenous bolus plus infusion pump inhibitor therapy in patients with bleeding ulcers [J]. Gastroenterology, 2008,134(7): 1836-1841.

[14]AfifW,AlsulaimanR,MartelM,etal.Predietors of in a PProPriateutilization of intravenous Proton PumP inhibitors [J].Aliment PharmaeolTh er,2007,25(5)∶609-615.

[15]CraigDGN,ThimppaR,AnandV,etal.InPropriateutilization of intra Venous Proton PumP inhibitors in hos Pital Practiee- aProsPeetivestudyoftheextent of the Problemand Predietive faetors「J]. QJMed,2010,103(5)∶327-335.

Rational evaluation and analysis of the application of proton pump inhibitors in our hospital

FANG Jian-ying
(Department of pharmacy，The affi liated Hospital of Putian Collage，Putian 351100，China)

Objective:to understand the overall situation of the use of proton pump inhibitors (PPI)in patients in our hospital, to evaluate the rationality of the drug use, and to analyze the causes of irrational drug use.Methods:In order to analyze the current status of injection PPI application in our hospital, 236 cases were randomly extracted from the electronic medical record system，with admission time between January 2015 and December 2015. Statistical analysis were carried out using SPSS software.Results:In this survey, the result showed that the use rate of injection lansoprazole is the highest, followed by the injection of pantoprazole. Among the 236 cases，there were 102 cases of irrational drug use of injection PPI and the irrational drug use rate was up to 43.22%.The main factors that affect the indications of irrational drug use are gender, age, hospitalization status and whether or not doing the endoscopic examination. Irrational use of drugs mainly seen in unreasonable indications, unseasonable usage dosage and inappropriate route of administration.Conclusion:Irrational use of PPI in our hospital is serious, intensive administrative monitor and professional training of doctors are needed.

rationality; evaluation of medical advice; proton pump inhibitors

10.15900/j.cnki.zylf1995.2017.06.007

方剑英（1981.06－），女，硕士学历。主管药师。邮箱：13959538093@163. com

2017-04-24；

2017-06-05）