成瘾认定中量表评估与医生评定的一致性分析＊＊

张靓颖，韩慧，张蕾，孙海明，江海峰，蔡正宜，胡满基，徐萍，赵敏，杜江*

（1.上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海200030；2.上海市浦东新区精神卫生中心，上海200122；3.上海市杨浦区精神卫生中心，上海200090；4.上海市长宁区精神卫生中心，上海200335）

·论 著·

成瘾认定中量表评估与医生评定的一致性分析＊＊

张靓颖1，韩慧1，张蕾1，孙海明1，江海峰1，蔡正宜2，胡满基3，徐萍4，赵敏1，杜江1*

（1.上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海200030；2.上海市浦东新区精神卫生中心，上海200122；3.上海市杨浦区精神卫生中心，上海200090；4.上海市长宁区精神卫生中心，上海200335）

目的：比较成瘾认定工作中量表评估与医生问诊评定结果之间的一致性。方法：选取2016年3月至7月于上海市接受成瘾认定的吸毒人员151名，分别收集医生问诊评定结果、量表评估情况（量表包括一般情况调查表、阳性阴性症状评分表、焦虑自评量表、抑郁自评量表），并另外邀请两位医生根据量表情况做出量表评估结果。运用kappa检验和卡方检验分析量表评估与医生评定结果之间的一致性、差异性。结果：两位医生根据量表情况做出的成瘾认定一致性较好（kappa值=0.832，配对卡方检验P=0.308＞0.05）；两位医生量表评估与医生评定间一致性一般（Kappa值=0.416/0.524，配对卡方检验P=0.006/0.000＜0.05）；两位医生的量表评估认定率（66.9%/64.9%）显著低于医生评定的认定率（78.8%）。结论：目前成瘾认定工作中量表评估仍难以取代医生评定。

成瘾认定；物质成瘾；一致性

吸毒是全球性公共卫生问题，据2016年全球毒品使用报告显示在过去的一年中全球吸食毒品人数超过2.47亿人[1]。2017中国禁毒报告[2]显示我国现有登记在册吸毒人员亦高达256.7万名。吸毒引发的抢劫盗窃、自伤自残、暴力伤害、驾车肇祸等案件事件不断增多，严重危害社会治安和公共安全[3]。我国公安部、卫生部于2010年11月通过《吸毒成瘾认定办法》(公安部令第115号)规定经鉴定为吸毒成瘾的人员将接受为期三年以下的社区戒毒，成瘾情节严重的还将处以为期两年的强制戒毒。办法还规定当吸毒人员同时具备以下3种情形时认定其吸毒成瘾：（1）经人体样本检测证明其体内含有毒品成份；（2）有证据证明其有使用毒品行为；（3）有戒断症状或者有证据证明吸毒史，包括曾经因使用毒品被公安机关查处或者曾经进行自愿戒毒等情形。上海市从2012年开始由医疗机构对吸毒人员进行成瘾认定，认定方法以临床医生问诊为主，缺乏一套相对客观的成瘾认定的量化指标。鉴于此，本研究对成瘾认定患者分别进行医生问诊评定和量表评估，比较两种成瘾认定结果的一致性，以待为后期制订量化评估标准提供依据。

1 方法

1.1 研究对象

被试：选择2016年3月至2016年7月于上海市接受成瘾认定的吸毒人员。入组标准：年龄18岁及以上，自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：严重认知功能障碍，不能配合完成问卷调查患者；严重躯体疾病的患者。

医生：本研究进行成瘾认定的医生要求（1）符合《戒毒医疗服务管理暂行办法》的有关规定；（2）从事戒毒医疗工作不少于三年；（3）具有中级以上专业技术职务任职资格。

1.2 研究工具

1.2.1 自制一般情况调查表

根据上海市吸毒成瘾认定要求并依据医生进行成瘾认定时收集的相关信息内容，制订一般情况调查表，包括个人一般情况、毒品使用及购买情况、毛发检测（非必须）、尿检结果以及毒品使用后不良后果。

1.2.2 阳性与阴性症状量表评分表( The Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS)

由Stanley R. Kay[7]等人编制以衡量精神分裂症症状，量表包含4个部分（阳性量表POS、阴性症状NEG、复合量表COM、一般精神病理量表GPS）共33道题目。采用7点计分，从1(无症状)到7(极重),由患者根据自身情况进行选择。经何燕玲等人[8]引入我国并被证实PANSS中文版有较好的信效度[9]。

1.2.3 焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale SAS）

由W. K. Zung 于1971年编制, 用于评价焦虑病人的主观感受，包含20个项目, 采用4点计分, 从1（没有或很少时间）到4（绝大部分或全部时间），由患者根据自己一周内的情况进行作答。将所有项目得分相加后得到粗分（20个项目中有4个反向计分在汇总分数时需要将计分反转），粗分乘1.25后取整数部分为标准分。在中国常模中，50分为分界值，大于50分可视为具有焦虑症状。

1.2.4 抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale SDS）

1965年编制的Zung Depression Scale(Zung抑郁量表),包含20个项目, 采用4点计分, 从1（没有或很少时间）到4（绝大部分或全部时间），由患者根据自己一周内的情况进行自评。共10项反向计分的题目，粗分乘1.25后取整数部分为标准分，中国常模中分界值为53分。

1.3 研究过程

第一、由一名成瘾认定医师对吸毒人员进行问诊，了解相关信息，根据吸毒人员自述、尿检毛发检测结果，及DSM-5诊断标准、医生临床经验对吸毒人员进行成瘾认定结果判定，记为医生评定结果；第二、研究者将吸毒人员请到单独房间完成量表填写；第三、吸毒人员完成量表评估后，另外邀请两位从事成瘾认定工作的医生（分别记为A、B医生）根据上述量表的得分情况对吸毒人员的成瘾状况进行判断，分别记为A、B量表评估结果。每位吸毒人员均有1份医生评定结果和2份量表评估结果。

1.4 数据处理及统计分析

使用SPSS21.0对数据进行录入和分析，使用kappa检验评估医生评定和量表评估以及A、B两位医生的量表评估之间的一致性，使用配对卡方检验评估各评定者评定结果的差异性。以P＜0.05为显著性水平进行统计分析。

2 结果

2.1 一般情况

共有151例吸毒人员完成相关评估，平均年龄（37.0±11.1）岁，第一次使用毒品的年龄（34.4±11.1）岁，文化程度以初中以下为主（49%）。 其他人口学资料见表1。

所有吸毒人员中，提供尿液检测结果的共有138例（91.4%），其中尿检阴性者2例（1.4%），其毛发检测结果分别为阴性和阳性。提供毛发检测者 59例（39.1%），阴性结果6例（10.2%）。同时提供尿液和毛发检测者有48例(1.8%)。

使用PANSS量表POS分量表评估患者是否存在阳性症状，只要符合其中一条症状就视为患者有阳性症状：有阳性症状者29例（19.2%）。

情绪评估结果：SAS大于50分者9例（5%），SDS大于53分者36例（23.8%）。

2.2 A、B两位医生量表评估之间的一致性检验

表2显示了A、B两位医生根据量表得分情况进行成瘾认定的结果，应用SPSS21.0计算两位医生量表评估之间的一致性，结果Kappa值=0.832，P=0.000＜0.05，两位医生的量表评估具有一致性, 参照评价原则（0.75＜ K ≤1,诊断一致性较好；0.40＜ K≤0.75,诊断一致一般; 0≤ K ≤0.40 时,诊断一致性差）,说明A、B两位医生量表评估之间一致性较好。并且配对卡方检验P=0.308＞0.05，也说明A、B两位医生量表评估之间差异不显著。

2.3 量表评估与医生评定之间的一致性

表3列出A、B两位医生的量表评估与医生评定的结果，通过一致性分析计算得到Kappa值=0.416/0.524，P=0.000＜0.05，说明A、B两位医生的量表评估与医生评定具有一致性，但是一致性一般。并且配对卡方检验P=0.006/0.000＜0.05，说明A、B两位医生量表评估与医生评定之间差异显著，即A、B两位医生的量表评估认定率（66.8%/64.9%）显著低于医生评定的认定率（78.8%）。

表1 吸毒人员一般情况、毒品使用情况、实验室检测结果和精神症状

表2 A、B两位医生量表评估结果/n（%）

3 结论

3.1 量表评估仍不可取代医生评定，量表评估认定率显著低于医生评定的认定率

在本研究中，量表评估与医生评定间一致性一般，这说明在未来的成瘾认定工作中，以现有的量表评估仍然难以取代医生评定，对于成瘾认定仍需继续依靠医生的临床经验。另外结果还显示量表评估认定率显著低于医生评定的认定率。

本次研究选取了PANSS、抑郁自评量表、焦虑自评量表等来评估患者的功能状况，而在实际作答过程中患者可能存在的信息隐匿行为让一些应该得到关注的信息未能进入认定主体的视野。比如在本次研究中PANSS量表阳性症状份量表的得分仅为7.6±2.1，张闵[7]也发现被抓捕人员为了逃避处罚坚决否认戒断症状的现象。受试者出于逃避处罚的目的而隐藏重要信息，企图蒙混过关，这可能是量表评估认定率显著低于医生评定认定率的原因之一。

医生评定更多倚重生物学检测结果可能也是其中的原因。本研究发现毛发检测阳性时（共53例），A、B两位医生的量表评估认定该对象存在吸毒成瘾行为的分别为52例（98.1%），49例（92.5%）；医生评定认定该对象吸毒成瘾53例（100%）。说明了毛发检测结果在医生问诊认定中的重要作用。而量表评估通过纳入更多的指标（毒品使用史、PANSS、情绪分量表等）使认定主体得以关注除生物检测结果之外的信息，比如在量表评估的依据中两位医生均多次提及的“是否初次吸毒、主动购买、吸毒动机（好奇）”等，这些问题在量表评估依据中均位列生物检测结果之前。这也提示了量表评估在成瘾认定中的一项优势——综合考虑了更多因素而非仅看重生物检测结果。《办法》中“经人体样本检测证明其体内含有毒品成份”也只是需要满足的标准之一，还需要同时考虑是否有证据证明其有使用行为、戒断症状或吸毒史等。

表3 量表评估与医生评定结果/n（%）

这对未来的成瘾认定工作提出了新的问题：如何综合考察更多信息而又不会受到被认定个体的信息隐匿行为的影响？近年来不少研究开始探索成瘾认定的辅助手段。

3.2 成瘾认定的辅助手段

生物检测是目前成瘾认定工作中应用最为广泛的辅助手段，其中又以毛发检测作为代表。毛发分析首创于1954年,具有可反应长程摄药史、取样方便、储存信息稳定的优点，具备检出时间须在72小时之内且容易受到食物药物新陈代谢干扰和出现假阳性结果的尿液检测[8]、检出时限在24小时内的血液检测、灵敏度低准确性差的唾液检测等其他检测材料不可替代的优势而成为主要参考证据之一。但是毛发检测也具有一定局限性，例如容易受到化学处理、个体间差异的影响[9]；毛发分析步骤繁多,容易产生实验误差[10]。所以目前也在探索其他的滥用药物分析辅助手段。

例如近年来磁共振等影像学技术和脑电技术从大脑功能和结构上的改变为成瘾认定提供新的思路；分子生物学、代谢组学等研究从生物学角度为成瘾认定提供新的视角。其中代谢组学将机体视为一个整体，各种代谢物组成一个共同的网络，它通过定量研究网络组成中的时空变化来推断造成变化的影响。在我国张高勤等[11]曾探讨代谢组学在成瘾判定中的潜在价值，一些动物实验也对成瘾大鼠的生物标记物进行了探索[12][13]，吴明健等人[14]还在海洛因成瘾患者血清和尿液中分别发现12种可能的潜在标志物。相信随着科学技术的发展，各种新型研究手段的探索与引进将为成瘾认定工作提供更为客观和科学的评估辅助。

3.3 成瘾认定主体资质存疑

办法中第四条规定：公安机关在执法活动中发现吸毒人员，应当进行吸毒成瘾认定；因技术原因认定有困难的，可以委托有资质的戒毒医疗机构进行认定。这说明当公安机关存在技术困难时才会委托医疗机构进行认定。而办法第十条规定公安机关承担吸毒成瘾认定工作的人民警察应当同时具备以下条件：（1）具有二级警员以上警衔及两年以上相关执法工作经历；（2）经省级公安机关、卫生行政部门组织培训并考核合格。根据《中华人民共和国人民警察警衔条例》，以上成瘾认定民警的资质设定条件基层公安机关任何一名已经转正并授衔的在职民警基本都能满足[15]，但是否代表任何一位民警都具备成瘾认定的资质呢？目前我国已经将成瘾视为一种“慢性复发性脑疾病”，而吸毒成瘾认定是指通过对吸毒人员进行人体生物样本检测、收集其吸毒证据或者根据生理、心理、精神的症状、体征等情况，判断其是否成瘾以及是否成瘾严重的工作。因此如果没有相关的医学背景，缺乏对成瘾这一“脑疾病”的科学认知，只会让成瘾认定更加依赖于生物检测的结果而减少成瘾认定工作应该具有的科学和有效性。

办法第十四条还规定了承担吸毒成瘾认定工作的医师应当具备的条件：（1）符合《戒毒医疗服务管理暂行办法》的有关规定；（2）从事戒毒医疗工作不少于三年；（3）具有中级以上专业技术职务任职资格。可见医师的认定资质要求明显高于公安机关的认定资质要求。这提示我们在未来的成瘾认定工作中，需要以医疗机构认定为主，建立专业技能和经验水平都有所保障的成瘾认定队伍，以提高成瘾认定的工作质量。

3.4 未来启示

现有认定工作以医生临床经验为主，不可避免会受到个人主观因素的影响。在未来的成瘾认定工作中可以继续探索客观的评估指标辅助医生评定，将成瘾认定工作更加标准化、科学化，减少认定过程中来自认定主体和被认定个体两方面的人为主观影响，以建立统一的评估体系，提高鉴定质量，更好地为我国禁毒事业服务。

[1]The United Nations Office on Drugs and Crimes, UNODC. World Drug Report 2016[R]. Vienna∶ UNODC,2017.

[2]国家禁毒委员会办公室.2017年中国禁毒报告[R].北京：国家禁毒委员会办公室，2017.

[3]国家禁毒委员会办公室.2015年中国毒品形势报告[R].北京：国家禁毒委员会办公室，2016.

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10.15900/j.cnki.zylf1995.2017.06.004

★★基金项目：国家自然科学基金(U1502228)；上海市教育委员会高峰高原学科建设计划（20152235）；上海市卫生计生委联合攻关项目（2014ZYJB0002）；上海市申康适宜技术联合开发推广应用项目( SHDC12014212)。

张靓颖（1994-），女，研究生。主要研究方向：物质依赖。E-mail：jingying_zhang77@163.com

★通讯作者：杜江，E-mail：dujiangdou@163.com

2017-05-30；

2017-06-16）

【致谢】

感谢上海市浦东新区精神卫生中心蔡正宜医生、杨浦区精神卫生中心胡满基医生、长宁区精神卫生中心徐萍医生，以及成瘾认定门诊工作人员和患者对本研究的支持与配合。