成批中暑患者医院紧急救治工作实践与探讨

雎胜勇 朱卉 李扬 田小庆

·经验交流·

成批中暑患者医院紧急救治工作实践与探讨

雎胜勇 朱卉 李扬 田小庆

2016年7月中旬,江苏地区遭遇突发高温极端天气,短期中暑患者成批出现。笔者所在医院属当地较大规模的综合性医院,在城市新旧城区中心设有两个院区,承担了抢救大量急危重症中暑患者的医疗任务。笔者回顾性总结分析该时段紧急救治成批中暑患者的做法和体会,为建立完善极端天气引发的群体性应急医疗救援管理提供经验和参考。

一、资料与方法

(一)一般资料

2016年7月25日至8月2日笔者所在医院急诊共救治中暑患者121例,其中男性70例,女性51例;年龄19～92岁。61例患者由“120”急救车送至医院,60例患者由家属自行送至医院。

(二)人群与病情特点

根据病情评估和诊断,中暑患者当中出现热痉挛27例、热射病57例、热衰竭31例。交叉重叠出现病情6例。无明显体温升高患者57例,体温升高>38℃ 64例,表现为高热(直肠温度≥41℃)50例。

表1 各年龄段病情分布情况(例)

收治的中暑患者以中老年为主,病情以热射病、热衰竭为主,男性多见。经询问病史,老年人主要发病原因多为久居密闭无空调室内,中青年人主要发病原因多为室外劳动。老年人由于多有各种合并慢性疾病,需要多学科介入,给救治工作带来了一定困难。

(三)急救策略

1.启动高温天气应急预案:应急预案对于加强突发事件预警、预测,提高卫生应急处置能力具有重要的意义[1]。7月25日,医院监测发现急诊收治中暑及老年心脑血管急症病人明显增加,立即发布关于做好高温天气医疗应急工作的重要通知。由医院分管领导部署指挥,医务处、护理部等职能部门组成专项工作组,负责调配医疗人力和物质资源;急诊、重症医学、神经内科、心血管内科等临床科室主任组成医疗专家组负责临床救治;急诊、内科、外科、重症医学科等临床一线加强人员排班;急诊分诊护士做好患者信息登记、病情预检、紧急处理等工作,并实施中暑患者信息日报制。

2.开放急诊绿色通道:急诊绿色通道能够为急危重症患者提供最短时间、最快速度的救治[2]。医院要求疑似中暑患者到达医院急诊后,接诊医师根据症状表现进行病情评估,对中暑症状表现危重的,一律先抢救,后收费。一般情况下依据病情特点确定收治科室,病情危重者直接转入重症医学科。对于入院时没有家属朋友陪护,没有能力支付医疗费用,甚至处于昏迷没有身份信息的“三无”患者,临床科室及医务人员无条件给予适当诊治[3],由医务处先行担保该类患者的医疗费用,保证不会因为医疗费用而影响患者的治疗。

3.病情预检和评估:急诊预检分诊和评估可使医护人员在繁忙的急诊分诊工作中对患者的病情进行预测并根据实际情况,有重点、有层次地安排患者就诊顺序,针对患者病情恶化前采取必要的医疗护理干预措施[4]。当疑似中暑患者被送到急诊室,急诊护士立即根据患者的意识、心率、血压、体温等,有序地识别患者急、危、重等程度,确定急救优先顺序, 帮助合理配置有限的急诊资源,为其提供及时与高效诊治。对于病情危重的中暑患者,立即予以快速物理降温、开放静脉通道、纠正电解质紊乱等急救措施,缩短等待救治的时间,避免等待过程中发生病情恶化;对于病情较轻的,先行完善患者信息登记和病史采集,采取一般急诊处理,引导“非急诊患者”流向普通门诊,合理配置急诊资源。

4.增援急诊人力物资:急诊的工作特点是患者病情危急,需尽快救治,根据患者就诊总量、单位时间就诊数量及患者的危重程度,合理配备一定数量的医护人员和物资,对保障患者的及时救治十分重要[5]。为此,医院根据天气预报情况和中暑患者的流量监测,加强急诊科医护人员排班备班,配备急诊一线和二线人员、医疗总值班、重症医学科、麻醉科特殊备班,尤其是增加14∶00～21∶00时的急诊人力资源。医疗设备管理部门紧急购置呼吸机、心电监护仪等急救类、生命支持类设备;总务后勤部门安排专人对急诊区域所有空调、冰箱等制冷设备进行安全排查,并购买大量冰块放置在抢救区域帮助降温;院办工会也关注到急诊医务人员劳动强度和工作负荷,提供慰问和安全保障。

5.多学科协作诊疗:中暑患者多为老年人,常伴有心、脑血管、内分泌等方面的基础疾病;中暑也可以导致昏迷、低血压、心律失常、心力衰竭、代谢性酸中毒以及肝衰竭合并肾衰竭等脏器功能受损。因此,需要多个学科共同协作才能对中暑患者做全面有效的诊治。医院针对中暑涉及临床专业范围,组建多学科协作团队,由急诊科、重症医学、神经内科、呼吸内科、心血管内科、临床营养科、麻醉科的副高级以上医护人员参与。医务处负责组织院内多学科会诊,讨论中暑的危急患者、涉及多专业基础疾病的疑难复杂病例以及经抢救存在并发症需要转科治疗等病例。

二、救治结果

经医院全力抢救和处置,121例中暑患者当中,治愈112例,不可逆损伤6例,死亡2例, 家属放弃治疗1例。

三、实践与探讨

1.信息监测与实时传递:对突发卫生应急事件监测与预警工作的关注、投入,是预防为主这一卫生工作指导方针的最佳体现。监测与预警工作的好坏,将直接影响事件处理的速度和进程[6]。包括高温酷暑在内的自然灾害难以避免、无力抗拒,会使医疗机构正常医疗工作受到严重影响。在这一波高温酷暑期间,医院医务处密切关注天气预报预警,对门急诊人次、抢救人次、急诊病种等重要信息进行监测收集,分析中暑患者就诊规律,预计未来可能出现的问题,提前采取措施,避免应急人员物质衔接不当或院内接诊准备仓促,及时控制和消除该类事件对医疗工作产生的冲击和人群健康危害。

2.统一指挥调度:应急处置成批中暑患者时,需要在最短的时间内进行组织协调、沉着应对和高度协作,这无疑是对管理部门组织、应变、协调能力的考验。应对突发紧急状况,在短时间内伤员或者患者的人数与医疗资源配比失衡的情况下,采取有效的管理,能够使有限的资源合理高效的运作,产生更大效用[7]。为保证责任分明,命令统一,医院明确由医务处负责制定预案、统一指挥,门诊、后勤、财务部门的全部资源均听从医务处的合理调配,确保应急行动一致,密切协作,避免临时组织人员顾此失彼,调配物资混乱无序。

3.增加急诊人力资源:我国大多数医院急诊人力资源紧张,真正的卫生专业应急人员储备少,数量不足,质量不高[8]。然而,急诊医护人员的数量配置、专业水平、应变能力对保障急诊医疗质量至关重要。当中暑患者突然增多、重大抢救或急诊人员伤病减员等原因导致人力资源不足时,为了满足急诊工作需要,医务处调用急诊一线、二线、重症医学科、医疗总值班、内科高年资医师进行增援、补缺,并根据中暑患者就诊规律给予弹性排班。一方面,通过纪律制度强制要求增援人员服从应急工作要求;另一方面,采取精神奖励和物质补偿的方式鼓励增援人员参与其中,既可以调动医护人员的积极性,又可以真正体现按劳分配与兼顾公平的原则[9],增强医院凝聚力。

4.保障患者(医疗)安全:医疗服务是个容易发生差错或事故的复杂技术行业[10]。为了保障患者安全,需要患者共同参与医疗活动,确保治疗正确进行以及监测和识别医疗差错[11]。但是,相当一部分的中暑患者是独居老年人和路倒行人。这部分患者被其他人发现时,已经昏迷,由“120”急救车辆送至医院时,没有家属陪同,难以确认身份。他们不能提供有效的信息和重要的参考意见,或者协助医务人员避免医疗差错或事故,这就给临床工作带来一定的难度。为了确保对该类患者实施正确的抢救和治疗,对于有意识障碍的患者一律使用腕带作为识别患者身份的标识,确保正确识别;对于危急重症中暑患者,急诊医师因为实施紧急抢救,需要下达口头临时医嘱时,要求护士完整复诵确认,事后及时补记;急诊检验人员口头或者电话通知的“急危值”时,要求准确完整、语音标准、易于理解。另外,成批中暑患者送至医院导致医务人员延长工作时间,身心疲惫,而医务人员疲劳无疑会增加发生医疗差错的可能性,危及患者安全。为此,医院启动人员紧急替代方案,减轻劳动负荷;充分保障急诊人员餐饮需求,设施设备需求,改善劳动环境。

5.病情动态评估:急诊接诊患者从分诊到救治的过程中,医护人员必须在最短的时间内迅速判断患者病情,从而为后续的治疗与病情预后判断提供依据[12]。由于重症中暑会引起中枢神经系统受损、凝血功能障碍、肝肾功能损害、呼吸功能不全、急性胃肠功能损害、心功能不全等一系列临床症状,病情变化呈现发展性,具有一定的不确定性和难以预见性,因此,仅仅做入院时病情评估已经不能满足救治需要,应当将动态评估贯穿整个救治过程,关注患者入院阶段、抢救阶段、住院阶段等每个阶段持续评估。医院探索建立“病情预评估——紧急救治——诊断病情——综合评估——进一步救治——继续再评估——完善诊疗方案”的病情动态评估流程,为后续治疗分析利弊风险,完善治疗方案的计划性、合理性、预见性和有效性。

6.多部门多学科联合协作模式:多学科联合协作有利于发挥各专科医疗资源及知识互补优势。中暑患者以危急重症为主,建立系统疾病急救绿色通道及科学、严谨、便捷的院内协作会诊机制,有利于患者得到及时、规范、有效的治疗[13]。基于此,由医务处主持,由重症医学科为主导,组成有急诊科、重症医学、神经内科、心血管内科、血液内科、内分泌科、医学影像科、检验科等多学科的临床专家团队,在规定时间、规定地点进行讨论某一患者病情,制订针对神经、循环、呼吸、肝肾等多器官功能支持治疗诊疗方案,是实施联合协作救治是较好选择。此外,联合协作救治涉及部门不仅仅是临床业务科室,医院管理及后勤保障科室也保持通力合作,提供一切可用资源保障医疗工作环境和条件。

7.健康教育和健康促进:高温酷暑等极端天气属于不能避免并不能克服的客观情况,必然会造成某一部分人群身体不适,引发中暑等疾病。如何从源头上减少患病人群是需要反思的问题。通过积极的健康教育取向,进行必要的公共健康意识的共识引导,政府健康意识的组织,可以形成社会的健康意识,抵御和防范疾病的发生和流行[14]。当预见到高温天气快要来临时,建议政府加强自然灾害的预防宣传、强化公共安全监管[15],主动帮助独居老人、贫困家庭改善居住条件环境;呼吁媒体广泛宣传防治中暑的一般常识和急救知识;医务人员也要注重对门急诊和住院患者进行健康教育,促使人们改善自己的生活方式,提高身体素质,防患于未然。

四、小结

成批中暑患者医院紧急救治工作是对医院和医务人员的考验,对医院今后处置各种成批患者应急工作提供了管理经验和临床经验。医院需要进一步完善切实可行的突发公共卫生事件应急预案,培养和储备更多的卫生应急人力资源,持续加强多学科多部门之间的组织协调,改善医疗设施,对各项应急工作环节、流程不断总结、反思和完善。

1 邸泽青.我国突发公共卫生事件应急预案体系建设中存在的问题及其对策[J].中国预防医学杂志,2008,9(6):449-451.

2 罗松娣.绿色通道在突发群体伤急救中的应用[J].医学信息旬刊,2011,24(2):654-656 .

3 王玮,谭先胜,黄抗美,等.建立“三无”病人的绿色通道[J].中华医院管理杂志,2001,17(12):739-740.

4 李学惠,张美芳,闫晓杰,等.急诊预检分诊评分系统在急诊病人病情评估中的应用[J].护理研究,2015,29(11):4073-4074.

5 王丽华.急诊病人就诊现状调查对人力资源管理的启示[J].中华护理杂志,2002,37 (6):439-441.

6 胡培,赵世文,郑克勤,等.突发公共卫生事件监测与预警系统理论概念及应用[J].职业与健康,2004,20(8):5-7.

7 王宏坤,孙婷婷,郑春雨,等.美国医院紧急事件管理系统HICS 特点及对我国医院应对突发公共卫生事件应急机制的启示[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2012,7(7): 604-607.

8 王国明,王婉男.基于突发公共卫生事件中的卫生应急人力资源管理分析[J].医学信息,2016,29(36):17.

9 戴立萍,郭杏雅,陈梅兰,等.以人为本理念在医院人力资源管理中的应用和体会[J].中华医院管理杂志,2006,22(1):36-38.

10 贾英雷,袁建峰,王平,等.国内外患者安全的行动举措与实践启示[J].中国医院管理,2016,36(8):51-52.

11 张鸣明,李静,李雨璘,等.患者参与患者安全的国内外研究分析[J].医学与哲学, 2011,32(16):1-3.

12 王博,王秀杰．英国早期预警评分(NEWS)评估急重症的临床应用研究进展[J].中国急救医学,2014,34(10):945-948．

13 王家祥,苟建军,赵菁.综合医院多学科协作在疾病诊治中的实践与作用[J].医学与哲学,2015,36(18):1-4.

14 孙永波.医疗实践中健康教育的再认识[J].医学与哲学,2015,36(20):88-91.

15 刘琰,刘丹.灾害性成批烧伤处理的思考与分析[J].中华损伤与修复杂志(电子版) 2016,11(3):181-185.

10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.05.008

225000 江苏扬州,扬州大学附属医院 扬州市第一人民医院医务处

朱卉,Email:chariszh@sina.com

2017-08-16)

(本文编辑:楚鹰)

雎胜勇,朱卉,李扬,等.成批中暑患者医院紧急救治工作实践与探讨[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2017,3(5):287-289.