血栓弹力图在腹部创伤患者目标导向性输血中的临床价值

和爽 赵振国

·论著·

血栓弹力图在腹部创伤患者目标导向性输血中的临床价值

和爽 赵振国

目的回顾性分析基于血栓弹力图(TEG)的目标导向性输血方案是否有利于腹部创伤患者的救治。方法将60例入院24 h内输注2个单位以上红细胞的成人腹部创伤患者作为研究对象, 对比TEG指导的目标导向性输血组(试验组)与经验性输血组(对照组),在24 h血制品消耗量、入院30 d死亡率、ICU住院时间及总住院时间等指标是否有统计学差异以及ISS≥16的两组患者中相关指标是否有统计学差异。结果试验组(31例)与对照组(29例)一般资料无统计学意义。入院后24 h, 试验组较对照组APTT明显缩短(P<0.05)；24 h总输血量试验组较对照组减少(P>0.05)。ISS≥16的亚组中, 试验组较对照组24 h总输血量明显减少 (P=0.01)。 入院30 d死亡率、ICU住院时间及总住院时间无统计学意义。结论通过TEG指导的目标导向性输血方案相对于传统的输血管理, 是创新的输血方案, 可以减少严重腹部创伤患者血制品的使用, 更好地改善凝血功能。

目标导向性输血；血栓弹力图；创伤性凝血功能障碍；腹部外伤

难以控制的出血是创伤患者早期死亡的主要原因[1]。出血可因直接创伤导致,并经常并发凝血功能障碍。创伤后凝血功能障碍会加剧出血、导致预后不良,并增加输血需求[2-3]。创伤患者最佳的输血方案仍然不明,目前输血方案不能指导个体化输血。多项研究证实血栓弹力图(thromboela stogram,TEG)是监测创伤患者凝血功能的理想方法[4-5]。有研究已经提出了TEG在各种类型创伤患者中指导成分输血的潜力[3-6]。2015年1月至2016年12月,我院实施了基于TEG的目标导向性输血方案[7]。笔者比较实施方案前后的结果,研究新型输血方案是否可以有助于腹部创伤管理,并确定目标导向性输血较传统输血管理相比的优势。

资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)年龄>18岁。(2)腹部损伤严重度评分(ISS)≥2分。(3) 24 h 内输入红细胞≥2U。排除标准:(1)近半年有手术史。(2)伤后距入院时间> 24 h。(3)主要创伤为脑部损伤(头部ISS≥3)。(4)终末期肝脏疾病。(5)怀孕和抗凝治疗史。

回顾性分析东南大学医学院附属江阴医院普通外科2015年1月至2016年12月收治的腹部创伤患者,选取2015年1月至2015年12月期间的腹部创伤患者为对照组;试验组为自2016年1月至12月启用TEG后按目标导向性输血策略执行的患者。

研究期间共收治121例腹部创伤患者,按入选及排除标准最终纳入60例患者(图2)。两组一般资料、ISS评分、腹部AIS评分均具有可比性(表1)。

二、输血方案

对照组的患者接受常规输血管理[7],即由接诊医师根据个人经验和常规凝血检测结果进行输血, RBC和FFP的比例为1∶1～1∶2,部分患者给予血小板和冷沉淀。试验组按TEG指导的输血方案管理(图1)。TEG检测可得到多个参数,反映止血的全过程,每个参数代表止血的一个方面: R值是从检测开始到血凝块开始形成的时间,代表酶凝血因子的活性,R值延长表明缺乏凝血因子,需补充凝血因子,如血浆;α角是切线与跟踪的水平线之间的角度,代表纤维蛋白原的活性,α角缩小表示缺乏纤维蛋白原,需补充冷沉淀及纤维蛋白原制剂;最大幅度(MA)是总体凝块强度,表明血小板活性,MA的缩小表示血小板数量或者功能的不足,需补充单采血小板。

三、数据采集

收集人口学特征、ISS、24 h血制品用量、生命体征、动脉血气、血常规、凝血五项、第一次TEG和24～48 h之间复查TEG、第28天死亡率、ICU及总住院时间。

四、统计学分析

使用SSS软件(V19.0)进行统计分析, K-检验分析分布的正态性,t检验和u检验分析正态分布和偏态分布的连续变量,卡方检验分析分类变量,P<0.05为差异有统计学意义。

图1 基于TEG的目标导向输血方案

图2 筛选入组流程

组别例数年龄(岁,x±s)性别男女致伤原因钝性伤锐器伤ISS腹部AIS试验组3142.8±15.626527414.4±7.73.0±1.7对照组2940.5±12.823623615.2±8.13.1±1.9t/χ2值1.2340.2080.6541.1130.987P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05组别例数受伤部位脾脏肝脏胰腺血管胃十二指肠小肠结肠直肠试验组3115994145142对照组29959132761t/χ2值6.432P值>0.05组别例数急诊手术ICU时间(d)住院时间(d)28d病死数试验组31298.1±5.511.3±6.22对照组292812.2±11.815.6±12.73t/χ2值0.2850.4381.2220.297P值>0.05>0.05>0.05>0.05

结 果

一、血液制品管理

试验组与对照组的FF(P>0.05),血小板(P>0.05)和冷沉淀(P>0.05)使用比例无明显差异。试验组与对照组相比,RBC,FFP,血小板,冷沉淀物和总血液制品的使用量少于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。ISS≥16分的患者中,试验组(16例)RBC、FFP、总血液制品消耗明显减少(RBC(4[3,14.5] U vs 14.5[7.5,32.5] U,P<0.01),FFP(4[3.0,10] U vs 11 [5.8,15.7] U,P<0.05)和总血液制品(7[6.0～47.0]U vs 37.6[15.5～49.9] U,P<0.05),血小板和冷沉淀物的消耗无显著差异(表2)。

二、临床和实验室参数

与对照组相比,试验组第24 h的APTT明显缩短(P<0.05),而入院时APTT相似(P<0.05)。试验组在第一次TEG试验后24 h复查TEG自身结果相比,R值(P<0.05)、α角度(P<0.001)均明显好转(表3)。

表2 输血情况统计

表3 两组入院和入院后24 h临床及实验参数统计

四、临床结果

试验组3例死亡(入院24 h内1例,入院72 h内死于多器官功能障碍2例)。对照组2例死亡,均由于难以纠正的凝血功能障碍(1例为48 h内,1例为72 h内),差异无统计学意义。28 d病死率、ICU住院时间和住院时间两组间差异无统计学意义。

讨 论

本队列研究表明,基于TEG的目标导向性输血方案适用于腹部创伤患者,与常规输血管理相比,ISS≥16分的患者中24 h时血液产品利用率更低,凝血功能状态更好。首先,本研究为创伤救治中使用TEG指导输血管理提供进一步证据。已有研究表明，TEG有助于检测严重创伤患者的损伤后凝血病和引导输血管理[7],但是对于损伤严重程度较低的患者使用TEG指导输血及凝血功能纠正尚无研究[8]。本研究中纳入的腹部创伤患者多为轻中度患者(平均ISS为15.2分,腹部AIS平均3.1分)。尽管损伤严重程度相对较低,入院前24 h内检测的INR和APTT明显恶化,该部分患者仍然面临凝血功能障碍的风险。本研究结果表明,第一个24 h后试验组较对照组无论是传统凝血五项的APTT值还是TEG结果的R值、α角均明显好转,表明TEG指导的输血能预防和治疗凝血功能的恶化。其次,通过TEG的目标导向的输血方案有可能减少成分血的使用。尽管差异无统计学意义,但通过目标导向输血方案管理的患者比接受传统输血管理的患者所需的血液制品减少,特别是RBC和FFP减少的更多。尤其对ISS≥16分的患者,目标导向的输血方案较传统输血方案RBC、FFP和总血液的试用均明显减少,差异有统计学意义。此结果与现有的几项研究结果一致[7,9-10]。此外,两组患者24 h乳酸水平、血红蛋白浓度和RBC计数无明显差异,表明输血量的减少并没有影响灌注状态和输氧能力。减少血制品的使用具有重要的临床意义,一方面,目前血制品供应严重短缺,合理用血可减轻血液制品供应的负担,同时可以减轻患者血制品的住院花费。另一方面,有可能降低输血相关疾病的发病率,如输血相关急性肺损伤和感染等[9-12]。再者,目标导向方案对预防输血后凝血功能恶化可能有重要价值。本研究中,试验组在24 h内凝血情况较对照组APTT及TEG参数明显改善。这些发现有两种可能的解释。首先,目标导向方案可以通过根据个人需要补充适当的血液成分来预防凝血功能的恶化。第二,由于使用目标导向的输血方案,血液制品使用的减少可能降低输血引起的凝血功能障碍的风险。本研究没有观察到目标导向的输血方案对死亡率的益处,可能与样本量较小,纳入患者集中于轻中度损伤患者有关。考虑到目标导向输血方案在降低输血相关发病率和纠正损伤后凝血病的潜力,我们推断目标导向的输血方案可能会改善创伤患者的死亡率,当然这需要进一步的研究来证实。本研究存在一定局限性,这是一个小样本的回顾性研究,由于回顾性质,无法实现两组相同的患者组。

综上所述,基于TEG进行目标导向的输血方案在腹部创伤患者中是可行的,相比传统的输血管理方法可以降低血制品利用率和预防凝血功能恶化。需要进一步大规模研究来确认创伤救治中TEG指导的输血策略的好处。

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Theclinicalvalueofthrombelastographyin-goal-directedtransfusioninpatientswithabdominaltrauma

HeShuang,ZhaoZhenguo.

DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedJiangyinHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege,Jiangyin, 214400,China.

ZhaoZhenguo,Email:54yonggan@163.com

ObjectiveTo retrospectively analyze whether goal-directed blood transfusion regimen based on standard thrombelastography (TEG) is beneficial to the treatment of abdominal trauma.Methods60 adult patients with abdominal trauma who were

more than 2 units of erythrocyte transfusion in 24 h after admission were divided into the conventional empirical transfusion group (control group) and the TEG-guided goal-directed transfusion group (experimental group). Indexes including the consumption of blood products in 24 h, mortality in 30 day after admission, hospital time in ICU and total hospital time were compared between the two groups, especially in patients with ISS≥16.ResultsThere was no significant difference in the general clinical data between the two groups (P<0.05). In 24 h after admission, the APTT in experimental group was significantly lower than that of the control group (P>0.05).In patient with ISS≥16, the total blood transfusion was significantly reduced in the experimental group compared with the control group (P=0.01). There was no significant difference in mortality in 30 day after admission, hospital time in ICU and total hospital time.ConclusionTEG-guided goal-directed transfusion regimencan reduce the use of blood products in patients with severe abdominal trauma and improve the coagulation function.

Target-oriented blood transfusion; Thrombelastography(TEG); Traumatic coagulation dysfunction; Abdominal trauma

10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.05.007

214400,江苏江阴,东南大学医学院附属江阴医院普通外科

赵振国,Email:54yonggan@163.com

2017-08-08)

(本文编辑:楚鹰)

和爽,赵振国.血栓弹力图在腹部创伤患者目标导向性输血中的临床价值[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2017,3(5):282-286.