大剂量敌草快中毒患者1例报告

冷俊岭 邹晓东 李扬 夏乐

·病例报告·

大剂量敌草快中毒患者1例报告

冷俊岭 邹晓东 李扬 夏乐

敌草快是全球第三大灭生性除草剂,仅次于草甘膦和百草枯,他的毒性比百草枯低。百草枯退市后,敌草快目前被广泛应用于农业生产。2016年11月我科收治第一例敌草快中毒患者,因患者71岁,有脊柱肿瘤癌痛病史,家属放弃进一步救治,选择自动出院。2017年2月我科收治第二例敌草快中毒患者,经28 d住院抢救治疗,救治成功,患者治愈出院,目前门诊随访均正常。现报告如下。

一、病历资料

病例:女性,27岁,未婚。因“自服200 mL敌草快3 h”入院。3 h前患者情绪激动后自服敌草快200 mL,后出现恶心、呕吐,呕吐物为绿色液体,非咖啡样物体,无腹痛、腹泻,无明显胸闷、气促,无呼吸困难,无头痛、意识障碍,稍兴奋、烦躁不安,家人发现后急送我院急诊科。抢救室予清水20 000 mL加蒙脱石散30 g洗胃后收住入院。既往体健,无药物或其他食物过敏史,家族中无遗传性疾病病史。入院体检:体温36.6℃,脉搏 92次/min,呼吸 18次/min,血压 105/57 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),末梢血氧饱和度96%,意识清楚,精神萎靡,双肺呼吸音粗,未闻及干、湿啰音;腹部平软,中上腹压痛,无反跳痛及肌紧张。入院诊断:敌草快中毒。

入院后给予清洁皮肤、毛发,补液、促排、血液灌流、保护胃黏膜、预防肺纤维化、纠正电解质紊乱等对症支持治疗。入院后1～3 d血液灌流治疗共3次,每次2 h,每次使用一个灌流器。同时给予甲强龙 80 mg 静脉推注,每8 h一次。3 d后减量至40 mg，每8 h一次,病情稳定后渐减量至停用;血必净50 mL 静滴, 2 次/d;谷胱甘肽1.5 g静滴,1 次/d;依达拉奉30 mg静滴,2次/d、环磷酰胺200 mg静脉滴注1 d防治肺纤维化、保护器官等综合治疗。患者自入院后渐出现口唇、口腔黏膜破溃,胸骨后烧灼感,头痛、胸闷、腹胀纳差、咳嗽等症状,3～5 d达高峰。生命体征平稳,血液生化肝功能、肾功能渐出现明显异常(表1),于入院后3～4 d达高峰,后生化指标逐渐恢复至接近正常。第3天胸部CT(图1a)示两肺多发渗出及少许胸腔积液、心包积液;入院后3 d全腹部CT(图1b)示部分肠管扩张、积液伴气液平,提示肠梗阻可能。头颅CT未及明显异常。脑电图检查正常。继续治疗,入院后10 d胸部CT(图1c)示两下肺渗出炎症影,左下肺明显,左肺少许胸腔积液;心包少许积液;直至21 d胸部CT(图1d)示两肺渗出影基本消失。继续观察2周,患者症状消失,自行活动,饮食、睡眠改善,生化指标恢复正常给予出院。门诊随访1个月复查各项指标均正常。

表1 患者生化指标监测变化

二、讨论

根据相关文献报道及收集资料显示,敌草快中毒与百草枯中毒中毒机制、临床表现及预后等均较相类似,只是毒性较温和,造成肺纤维化机率低,死亡率低[1]。但没有明确数据支撑,缺乏科学研究证实。故给予患者的诊疗措施,基本参照百草枯中毒。使用蒙脱石散洗胃、灌肠导泻,早期血液灌流,阿托莫兰抗氧化、糖皮质激素、依达拉奉、环磷酰胺预防肺纤维化等治疗,未出现明显药物副作用,患者临床症状逐渐好转。

敌草快和百草枯均属联吡啶类化合物,但不是同一种药物。已有动物实验证实,环磷酰胺治疗百草枯中毒致肺纤维化取得了良好效果[2]。但是在敌草快中毒,发生肺纤维化的机率明显小于百草枯,甚至有报道不会发生肺纤维化。故使用环磷酰胺这样的细胞毒性药物,是否有必要、是否合理,对27岁年轻女性使用利弊取舍,有待商榷和进一步研究。

除草剂百草枯对人畜均有较强毒性,国外报道病死率为40～50%[3],而国内个别报道高达 80% 以上[4]。目前已被20多个国家禁止或者严格限制使用。我国自2014年7月1日起,撤销百草枯水剂登记和生产许可、停止生产;2016年7月1日停止水剂在国内销售和使用[5]。国内外目前有大量关于百草枯中毒的研究,动物模型,分子学、毒理学研究等,也制定了百草枯中毒诊治专家共识。但对敌草快中毒研究很少,更没有诊疗规范。随着百草枯水剂的停止销售、使用,敌草快在农业生产中使用会越来越多。同时可以预见的,敌草快口服中毒患者的数量也会明显增加。敌草快中毒应当引起急诊医学界的重视,期望国内众多的中毒研究机构、医院中毒中心能够重视敌草快中毒诊治,进行敌草快中毒相关科研研究,制定出诊疗敌草快中毒的指导性意见。当然需要地方医院给予病例资料、理化数据等支持的,相信各地方医院也会不遗余力。

同时,由于敌草快的生产成本较百草枯高,且市场上仍存留大量百草枯未销售,所以在敌草快生产和销售环节中存在诸多乱象。2016年山东农药检定所随机抽查了三份敌草快水剂,均发现敌草快水剂中加入了不同含量的百草枯[6],这也给敌草快中毒救治带来干扰。在急诊中毒救治中,临床医生需高度警惕这种情况。

a.胸部CT(第3天):左下肺少许炎症渗出,心包少许积液;b.腹部CT(第3天):部分肠管扩张,积液伴气液平,提示肠梗阻可能;c.胸部CT(第10天):两下肺渗出炎症影,左下肺明显,左肺少许胸腔积液;心包少许积液;d.胸部CT(第21天):两下肺渗出影较前吸收

图1患者影像学资料

1 海利尔药业服务平台.敌草快毒性风险浅谈(摘选) [EB/OL].排骨网,(2015-03-08)[2017-05-07].https://wx.paigu.com/a/827487/44357881.html.

2 Ghaffari AR,Noshad H,Ostadi A,et al.Effect of pulse therapywith glucocorticoid and oyclophosphamide in lung fibrosis due toa paraquat poisoning in rats[J].Saudi Med J,2011,32(3):249-253.

3 Hwang KY,Lee EY,Hong SY.Paraquat intoxication in Korea [J].Arch Environ Health,2002,57(2):162-166.

4 王金柱,兰超,李莉,等.176 例急性百草枯中毒患者预后危险因素分析[J].中国中西医结合急救杂志,2013,20(4):240-243.

5 农业部种植业管理司.农业部、工业和信息化部、 国家质检总局联合颁布的第1745号公告[EB/OL].中华人民共和国农业部,2012-04-24[2017-05-07].http://www.moa.gov.cn/zwllm/tzgg/gg/201204/t20120427_2613538.htm.

6 杨理健.当前要重视百草枯水剂换成敌草快销售使用[J].农村知识:乡村季风,2016,(10):25.

10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.05.016

225001 江苏扬州，扬州大学附属医院急诊医学科

冷俊岭,Email:china_ljl@sina.com

2017-05-07)

(本文编辑:李建忠)

冷俊岭,邹晓东,李扬,等.大剂量敌草快中毒患者1例报告[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2017,3(5):317-318.