动力髋螺钉及InterTan治疗老年人股骨转子间骨折临床疗效对比

杨路德， 殷 勇， 吴晓波， 徐小平

上海交通大学附属仁济医院嘉定分院骨科，上海 201800

动力髋螺钉及InterTan治疗老年人股骨转子间骨折临床疗效对比

杨路德， 殷 勇， 吴晓波， 徐小平

上海交通大学附属仁济医院嘉定分院骨科，上海 201800

转子间骨折；InterTan；动力髋螺钉；内固定；老年人

股骨转子间骨折是临床常见骨折，好发于老年人，女性多于男性，既往多采用保守治疗，但需长时间卧床，全身及局部并发症发生率高[1-2]。目前多主张闭合复位内固定，早期下床活动，减少并发症发生，降低死亡率[1]。但选择何种内固定方式，临床上一直存在争议。因此，本研究回顾性分析了我院2011年1月至2017年1月采用动力髋螺钉(DHS)和InterTan治疗的转子间骨折患者的临床资料，对比分析两种内固定方法的临床疗效，为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月至2017年1月，我院收治的老年人股骨转子间骨折患者145例，分为InterTan组与DHS组。InterTan组70例，男性34例，女性36例；年龄65～94岁，平均(79.6±10.3)岁；左侧39例，右侧31例；按Evans分型[2]：1型15例，2型21例，3型24例，4型10例；同时合并有内科慢性疾病33例(47.1%)，其中肺气肿3例、冠心病9例、高血压9例、脑梗死6例、糖尿病6例。DHS组75例，男性36例，女性39例；年龄60～96岁，平均(77.6±9.8)岁；左侧42例，右侧33例；按Evans分型[2]：1型18例，2型21例，3型27例，4型9例。同时合并有内科慢性疾病36例(48.0%)，其中肺气肿4例、冠心病10例、高血压10例、脑梗死6例、糖尿病6例。两组患者在性别比、年龄、骨折类型、合并症方面差异无统计学意义。本研究获得我院伦理委员会批准，所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 InterTan组 采用全麻或椎管内麻醉，麻醉成功后患者仰卧于手术台，双下肢置于骨科手术牵引床上，会阴处放置对抗牵引柱，骨盆置于水平位，双足用绵纸保护，将患肢内收或将躯干向对侧外展10°～15°，以便顺利地将钉插入股骨髓腔，对侧肢体屈膝屈髋外展位，以利于C型臂X线透视。将患肢内收内旋位下牵引，在C型臂X线透视下进行骨折闭合复位。髓内钉的选择以股骨峡部的宽度作为所选髓内钉的直径。皮外触及大转子顶部，沿顶端向上方平行股骨干做一长约3～5 cm的切口，切开皮肤、皮下筋膜，显露臀中肌筋膜，纵行切开，沿肌纤维方向用血管钳钝性分开臀中肌，透视下在股骨大转子尖以骨锥开孔后插入导针，不扩髓(个别插钉困难的适当扩髓)，但钉尾部髓腔需扩大，将安装好的髓内钉顺导针插入髓腔，边插钉边退出导针，透视见髓内钉插入深度满意，向股骨颈内打入股骨颈螺钉导引针，其最佳位置应满足正侧位透视下导针位于股骨头、颈中心线，至少应位于股骨头、颈中央1/3的位置，导针正、侧位位置满意后，将其插入至距离股骨头软骨下0.5～1 cm处。位置满意后测量所需螺钉的长度，顺导针扩大后拧入股骨颈螺钉，再拧入下方的抗旋加压螺钉，根据需要在导引器引导下置入1枚动态或静态锁钉，安放钉盖。再次X线观察，以检查主钉和锁钉的位置(图1)。本组因创伤小、出血少，一般不负压引流[3]。

图1 右侧股骨转子间骨折采用InterTan内固定典型病例

患者男性，82岁，右侧股骨转子间骨折.A：术前X线示右侧股骨转子间骨折；B：术后X线示螺钉位置

1.2.2 DHS组 麻醉、体位、C型臂X线机操作与InterTan组基本相同，但伤肢无需内收。在C型臂X线机监控下，闭合复位满意后，消毒铺巾，取股外侧切口，自股骨粗隆顶点向远端行长10～17 cm切口，平均13 cm，逐层切开，自股外侧肌止点1.5 cm “L”形切开，显露近端股骨，于粗隆下2～3 cm进针。向股骨头内打入加压螺钉导引针，在C型臂X线机监控下，测量长度，扩髓后旋入加压螺钉，置入侧方钢板，螺钉固定(图2)。0.9%氯化钠溶液冲洗伤口，逐层关闭，切口内放置负压引流管[4]。两组均由同一组有经验的医师操作。

图2 右侧股骨转子间骨折采用DHS内固定典型病例

患者男性，61岁，右侧股骨转子间骨折. A：术前X线示右侧股骨转子间骨折；B：术后X线示螺钉位置

1.3 术后处理 按目前临床路径给予预防性抗凝治疗，抗感染1～2 d，监测生命体征，同时治疗内科并发症。DHS组在术后1～2 d内拔除伤口引流管。术后第1天即可主动活动踝关节及股四头肌收缩。若患者一般情况允许，术后1～2周鼓励并指导患者扶拐不负重行走；对于结构稳定(即内侧支撑的股骨距皮质及小转子完整)的转子周围骨折，术后1～2周允许早期完全负重。术后3个月，每月1次门诊随访，拍摄X线检查骨折愈合情况；对于结构不稳定的患者，骨痂形成后可允许患肢部分负重，当骨折愈合后方可完全负重。

1.4 疗效评定标准 按照Kudena改良Merle D” Aubigne标准[5]评定临床疗效：≥17分为优，13～16分为良，9～12分为可，≤8分为差。

1.5 统计学处理 采用 SPSS 10.0统计软件，定量资料采用t检验，定性资料采用χ2检验。检验水准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 疗效评价 根据髋关节功能Merle D” Aubigne标准，DHS组优39例，良18例，中12例，差6例；InterTan组优42例，良19例，中6例，差3例。DHS组、InterTan组疗效优良率分别为76.0%、85.7%，InterTan组明显优于DHS组(P<0.05)。

2.2 术后随访及并发症 所有患者随访1～2年，因内科疾病死亡4例，InterTan组1例、DHS组3例。结果表明：InterTan组较DHS组切口长度短、手术时间短、术中失血量少、术中X线照射少，差异均有统计学意义(P<0.01，表1)；InterTan组心律失常及心绞痛、尿路感染、髋内翻及螺钉切割股骨头、股骨干骨折、锁钉断裂、骨不连及延迟愈合等术后并发症的发生率低于DHS组(P<0.01，表2)。

组 别n手术切口长度l/cm手术时间t/min术中X线照射次数f/次术中失血量V/mLDHS组7213．5±3．545．8±4．922．0±2．8380．8±177．9InterTan组694．5±1．5∗∗36．4±3．7∗∗12．0±2．0∗∗52．0±30．0∗∗

**P<0.01与DHS组相比

表 2 DHS组与InterTan组术后并发症发生情况的比较 n(%)

**P<0.01与DHS组相比

3 讨 论

以往对于老年人股骨转子间骨折多主张采用非手术治疗，但老年人股骨转子间骨折死亡率较高(10%～35%)[6]。目前，老年人股骨转子间骨折多采用手术治疗，手术的目的之一就是要达到骨折端坚强而稳定的固定，重建股骨转子间的连续性和稳定性，从而减少患者的卧床时间，降低并发症的发生率，尽可能恢复髋关节功能，但采用何种手术方式尚存在争议。

目前，对于股骨转子间骨折髓外还是髓内固定争论的焦点在于AO分型的A2型、A1型髓内、髓外都可以，有些情况下也可以保守治疗；A3型大部分情况下选择髓内固定；A2型要根据不同的情况选择髓内还是髓外固定。而老年人多数合并骨质疏松，大部分都是A2、A3型。髓内固定有很多方式，从最初的Gamma钉到AO通过改良设计的PFN再到目前常用的InterTan，其优点得到了逐步提升。生物力学的研究显示，采用微创方法的髓内固定InterTan较髓外固定DHS对老年患者股骨转子间骨折更有利[7]。DHS结合了滑动加压鹅头钉与髓内固定的优点，符合微创原理，曾经是治疗各种股骨转子间骨折最经典的方法，但由于合并较高的术中、术后并发症，故近期随着髓内固定InterTan的出现，其应用受到了进一步的限制[8]。

本研究回顾性分析了2011 年11月至2017年1月采用DHS及InterTan治疗的转子间骨折患者共145例，评价两种内固定方法的优劣。结果显示：InterTan组在手术切口长度、手术时间、术中失血量、术中X线照射次数均小于DHS组。InterTan为微创技术，故手术切口长度明显比开放性手术DHS短，因而术中失血量也较少、手术时间相应较短。与DHS相比，InterTan治疗能明显降低对血容量和心肺系统的干扰。因此，本研究中InterTan组术后全身性并发症减少，心血管意外和尿路感染的发生率明显低于DHS组。

Smith-Nephew通过改良设计出股骨近端髓内钉InterTan的优势在于：(1)股骨颈内两根独特的联合交锁钉设计，提供了良好的稳定性及抗旋转能力，及在拧入加压螺钉过程中的显著加压效果，不易松动退出，InterTan依靠两根螺钉实现抗旋转和稳定支撑，其抗切割稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强，能很好地防止髋内翻及螺钉切割股骨头颈。本研究中，InterTan组所有病例未出现上述并发症，但DHS为单钉攻丝后拧入，固定骨折端存在潜在旋转性及剪切力，本研究DHS组有2例发生上述并发症。(2)股骨干骨折是DHS的特有并发症，难以克服，本研究DHS组有3例发生股骨干骨折、锁钉断裂[9]。而InterTan主钉近端较DHS有4°外偏角，方便从大粗隆顶部插入，主钉远端独特的发卡形分叉设计，可使插入更方便并避免股骨干局部应力的集中，减少出现断钉及钉尾处再骨折，本研究中InterTan组所有病例未出现上述并发症。(3)对于大转子严重粉碎性骨折，DHS因螺钉进骨皮质点及受力部位靠近大转子，股骨头颈有向外侧移位的风险，因而有股骨颈螺钉退钉现象。而InterTan进钉点及受力部位在粗隆下更低平面，故内固定牢靠。故老年人股骨转子间骨折合并骨质疏松者应首选InterTan。(4)InterTan较DHS可选择动态交锁或静态交锁，故能促进骨折愈合，减低骨不连及延迟愈合的发生率。本研究中InterTan组有1例因合并粗隆下骨折伴骨缺损，复位较差，而且该患者未能遵从医嘱戒烟，发生了骨折延迟愈合，后通过戒烟，去除远端锁定改成动力化，达到加压骨折端从而促进骨折愈合，1年后骨折愈合。InterTan也有一定的局限性：对于严重骨质疏松的老年人，大粗隆严重粉碎性骨折、合并粗隆下粉碎性骨折时，股骨颈螺钉在大粗隆下有向外侧移位的风险而导致骨折内固定不稳，对于这种类型的骨折，建议使用股骨近端锁定钢板，或者加长的带大转子支持钢板的DHS固定较理想[3,8]。此外，InterTan在操作上比其他股骨近端髓内钉较为复杂而且费用较高。

综上所述，本研究结果表明，针对骨质疏松的老年人，InterTan相对于DHS具有设计合理、抗扭转、防切割能力强、减少应力集中、可滑动持续加压的优点，作为一种新型股骨近端髓内固定系统更能缩短手术时间、减低术中失血量、减少术中X线照射次数，从而减少手术创伤，降低术中、术后并发症，利于患者早期负重及功能锻炼，是治疗老年人股骨转子周围骨折较理想的内固定物。

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Comparison of dynamic hip screw and InterTan in treatment of intertrochanteric fracture in the elderly

YANG Lu-de, YIN Yong, WU Xiao-bo, XU Xiao-ping

Department of Orthopedics, Jiading Branch of Renji Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 201800, China

intertrochanteric fracture; InterTan; DHS; internal fixation; the elderly

2017-06-12接受日期2017-11-20

上海市卫生和计划生育委员会课题(2007048). Supported by Project of Shanghai Municipal Health and Family Planning Commission(2007048).

杨路德，硕士，副主任医师. E-mail: yld5203093@sina.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170501

R 683.42

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[本文编辑] 廖晓瑜，贾泽军