颅内原发恶性黑色素瘤伴脑膜播散1例及文献回顾

尚明超 杨朋范 张辉建 林巧 黄茂 王守森

(南京军区福州总医院神经外科，福建 福州 350025)

颅内原发恶性黑色素瘤伴脑膜播散1例及文献回顾

尚明超 杨朋范*张辉建 林巧 黄茂 王守森

(南京军区福州总医院神经外科，福建 福州 350025)

黑色素瘤; 颅脑; 脑膜播散

患者男，40岁，主诉以“右侧肢体乏力23 d，发作性右下肢抽搐发作20 d”于2014年12月24日入院。入院20 d前患者无明显诱因突然出现右侧下肢抽搐，无右上肢抽搐，持续约3分钟左右，继而意识丧失，牙关紧闭，咬伤舌头，口吐白沫，二便失禁。外院头颅CT检查提示左侧中央区异常低密度影(图1)。查体：全身皮肤未见色素斑，神志清楚，应答切题，精神及智能正常，记忆力无减退。双瞳孔等圆等大，直径约2.5 mm，对光反应正常。左侧肢体肌力、肌张力正常，右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅱ级，肌张力下降，双侧病理征阴性。头颅MRI平扫提示左侧额顶叶交界处可见不规则形及多发结节状异常信号影，较大的范围约5.5 cm×3.2 cm×2.2 cm，T1及T2均呈稍高信号，增强扫描明显强化，邻近软脑膜可见线样强化，周围可见轻中度水肿灶占位(图2～5)。胸部X线片、腹部B超检查均正常。术前诊断：左侧额顶叶交界处占位，考虑胶质瘤可能性大。于2015年1月4日行左额顶开颅，术中见左侧中央区皮质表面大片状黑色蛛网膜，考虑黑色素瘤可能性较大。于中央前沟前方，取完整10 mm×15 mm柱形病变脑组织送病理检查。继续向深部游离，显露黑色肿瘤包膜，切开6 mm，见肿瘤血供异常丰富，其内含有大量深黑色细小碳样颗粒，瘤周脑组织、软脑膜、硬脑膜等被肿瘤显著黑染(图6、7)，术后右侧肢体偏瘫明显好转。术后病理免疫组化染色诊断报告：黑色素细胞病变，肿瘤细胞不典型，部分瘤细胞核仁明显，易见核分裂像，Ki-67指数最高区域达20%，符合恶性黑色素瘤伴脑膜播散(图8)。建议放射治疗及化疗，家属拒绝，患者病情持续恶化，术后1个月死亡。

图1, 2 头颅CT、头颅MRI平轴位平扫示左侧额顶叶交界处见不规则形异常影(箭头)

图3～5 头颅MRI平轴位、矢状位、冠状位增强扫描示左侧额顶叶交界处见均匀强化异常信号影，邻近软脑膜见线样强化，周围可见水肿带(箭头)

图6, 7 术中所见皮质表面大片状黑色蛛网膜，见肿瘤血供异常丰富，其内含有大量深黑色细小碳样颗粒，瘤周脑组织、软脑膜、硬脑膜等被肿瘤显著黑染(箭头)

图8 病理切片示部分瘤细胞核仁明显，易见核分裂像，符合恶性黑色素瘤伴脑膜播散(HE, ×200)

讨论：颅内黑色素瘤由Virchow于1859年首先报告，为恶性程度较高的肿瘤，根据其起源不同分为原发性和继发性，其中颅内原发性黑色素瘤又分为弥漫性软脑膜黑色素瘤(或称黑色素瘤病)、黑色素细胞瘤及原发性恶性黑色素细胞瘤3种类型[1-2]。颅内原发性黑色素瘤常起源于软脑膜基底层的黑色素细胞，发生部位常见于桥脑、大脑脚、延髓等。颅内转移性黑色素瘤的原发部位常位于皮肤及眼底，起源于皮肤基底层或视网膜的黑色素细胞[3]。病因多与遗传、紫外线辐射、先天性痣恶变及外伤、内分泌等因素有关。国内资料报道，颅内黑色素瘤占颅内肿瘤的0.18%～0.56%，原发者占0.07%～0.17%，转移者占0.11%～0.39%。男性好发，男女之比约为2 ∶1，可能与黑色素瘤上存在的雌激素受体能抑制肿瘤有关[4]。

颅内黑色素瘤的影像学特征：颅内黑色素瘤的临床表现不甚典型，通常肿瘤引起的临床症状类似于脑膜瘤。常因生长部位而异，多以颅内高压症状发病。有时由于肿瘤生长速度快，瘤体中央易产生缺血、坏死、甚至出血。转移性黑色素瘤多在皮层和白质交界处形成脑实质内的占位性病变，较少侵犯脑膜，患者多伴有皮肤黑色素痣恶变，一些病例伴有肝、肾、脾、肺等多脏器转移。排除颅外黑色素瘤的存在是区分颅内原发性黑色素瘤和转移性黑色素瘤的关键。此例颅内黑色素瘤的患者经眼科、皮肤科及胸部、腹部CT检查，未发现颅外黑色素瘤存在。颅内黑色素瘤CT特点：平扫影像一般表现为类圆形高密度影，增强扫描后，肿瘤呈现均一强化或环状强化，无特征性。MRI上颅内黑色素瘤的信号随黑色素含量的不同而不同，且易因瘤内出血而改变的影像特点。血液成分对影像特点的影响要大于黑色素所产生的影响，因此与一般颅内占位性病变在MRI上表现出的长T1、长T2的特点不同。典型的黑色素性黑色素瘤和瘤内有出血的黑色素瘤MRI表现为T1高信号、T2低信号，非黑色素性黑色素瘤和瘤内无出血的黑色素瘤的MRI则多表现为：T1呈等或低信号，T2呈中等高信号。诊断黑色素瘤时需要与急性或亚急性脑内血肿、胶质瘤或胶质瘤卒中、脑膜瘤相鉴别。

颅内黑色素瘤的治疗：由于颅内原发性黑色素瘤发病率低，目前国内外尚无颅内原发性黑素瘤的标准化治疗方法。根据颅内转移性黑色素瘤的治疗经验，普遍认为术中应尽可能的切除肿瘤，术后采用放疗、化疗及免疫疗法等综合治疗。国外学者Bydon[5]等报道，尽管术中完全切除肿瘤，但术后肿瘤仍会复发。Salpietro等[6]报道，颅内原发性黑色素瘤比转移性黑色素瘤预后要好，原发性黑色素瘤患者术后生存期长达13年，转移性黑色素瘤患者确诊后其平均生存期不超过6个月。特别强调的是，脑膜播散型黑色素瘤即使在组织学上趋向良性但仍预后不良。Kadonaga等[7]报道的39例脑膜播散型黑色素瘤患者，尽管术中全切肿瘤，但多数患者仍死亡于十岁之前，部分患者术后存在永久性神经功能缺损，且均在三年内死亡。本例患者因肿瘤侵犯左侧中央区，术前已导致右侧肢体肌力下降。为保留右侧肢体神经功能，家属拒绝全切肿瘤，术后未进一步行放、化疗等治疗，术后1个月死亡。综上所述，尽管黑色素细胞组织学上属于良性细胞[8]，但颅内原发性黑色素瘤为恶性肿瘤，其预后极差。

1LIUBINAS S V, MAARTENS N, DRUMMOND K J. Primary melanocytic neoplasms of the central nervous system [J]. J Clin Neurosci, 2010, 17(10): 1227-1232.

2FREUDENSTEIN D, WAGNER A, BORNEMANN A, et al. Primary melanocytic lesions of the CNS: report of five cases [J]. Zentralbl Neurochir, 2004, 65(3): 146-153.

3郭春雨, 姚洁民, 朱晟, 等. 颅内黑色素瘤诊断及治疗(附2例报告) [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2009, 8(4): 370-371.

4COCCONI G, BELLA M, CALABREISI F, et al. Treatment of metastatic malignant melanoma with dacarbazine plus tamoxifen [J]. N Engl J Med,1992, 327(8): 516-523.

5BYDON A, GUTIERREZ J A, MAHMOOD A, et al. Meningeal melanocytoma: an aggressive course for a benign tumor [J]. J Neurooncol, 2003, 64(3): 259-263.

6SALPIETRO M, ALAFAEI C, GERVASIO O, et al. Primary cervical melanoma with brain metastases: case report and review of the literature [J]. J Neurosurg, 1998, 89(4): 659-666.

7KADONAGA J N, FRIEDEN I J. Neurocutaneous melanosis: definition and review of the literature [J]. J Am Acad Dermatol, 1991, 24 (5Pt 1): 747-755.

8FEUILLET L, KAPHAN E, AUDOIN B, et al. Melanocytic meningitis and large con-genital melanocytic naevus: neurocutaneous melanosis [J]. Revue Neuro (Paris), 2003, 159(4): 435-439.

R 651.1

B

1671-2897(2017)16-277-02

尚明超，医师，E-mail: smith8002@163.com

*通讯作者：杨朋范，教授、主任医师，硕士生导师，E-mail: yangpengfan@outlook.com

2015-08-22；

2015-10-10)