半球骨瓣减压术辅助亚低温治疗颅脑创伤的临床疗效

于国渊 段晓伟 王喜旺 王晓燕 王晶 杨华堂

(邯郸市中心医院神经外二科，河北 邯郸 056001)

半球骨瓣减压术辅助亚低温治疗颅脑创伤的临床疗效

于国渊 段晓伟 王喜旺 王晓燕 王晶 杨华堂*

(邯郸市中心医院神经外二科，河北 邯郸 056001)

目的观察半球颅骨骨瓣减压术辅助亚低温联合小剂量脱水药救治重型颅脑创伤后恶性高颅压临床效果，探讨合理用药降低颅内压最有效的方法。方法本组患者选择行“半球颅骨骨瓣减压术”，术后早期行气管切开并辅“亚低温”和“联合小剂量脱水物”治疗恶性高颅压，维持肛温35 ℃左右，小剂量甘露醇125 mL快速静点4～6 h一次，呋塞米40～60 mg滴斗入4～6 h一次，两者交替给药，甲泼尼龙40 mg静点4～6 h一次。结果378例患者根据GOS评分判定疗效：恢复良好252例，重残56例，植物生存18例，死亡52例。死亡率19%。结论半球颅骨骨瓣减压术辅助亚低温联合小剂量脱水药救治重型颅脑创伤后恶性高颅压明显降低了致残率、死亡率。

半球颅骨骨瓣减压术; 亚低温治疗; 联合小剂量脱水药; 重型颅脑创伤; 恶性高颅压

我科自2009年6月至2014年6月对512例重型颅脑创伤的患者采用了手术治疗，其中275例给予半球骨瓣减压术，术后辅助亚低温和联合脱水药物治疗，为比较半球骨瓣减压术辅助亚低温和联合脱水药物与常规手术及药物治疗降低颅内压的疗效，进行了本研究，现报道如下。

一、对象与方法

1.一般资料：本组患者具有以下特点：①患者共512例，男397例，女115例，平均年龄36.28岁，入院时GCS评分3～8分，无其他脏器损伤及骨折患者。致伤原因：车祸伤267例，坠落伤133例，打击伤55例，其他原因致伤57例。②头颅CT检查，本组病例包括以下诊断：额、颞、顶(广泛)脑挫裂伤伴有或不伴有颅内血肿、硬膜外/硬膜下/局部脑内血肿/弥漫脑肿胀，或者弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury, DAI)继发的弥漫性脑肿胀；中线有明显偏移或者脑室受压变小变形或环池消失。

2.分组：采用随机分组，本实验组275例患者均急诊全麻下行“半球骨瓣减压术”或“双额去骨瓣减压术”，合并或不合并血肿、脑挫裂伤清除。对照组237例患者采用常规骨瓣手术开颅及血肿清除术。

3.手术方法：实验组手术骨瓣去除方法如下：①头皮、“？”形切口，半球骨瓣范围(图1)：前距眉弓1～2 cm、上距正中线1～2 cm、后到枕骨节节后、下到颧弓水平耳屏前1 cm。②冠状切口双额骨窗范围(图2)：标准冠状切口后延至冠状缝前1～2 cm或达冠状缝。

图1 半球骨瓣减压范围

图2 双额去骨瓣减压范围

均采用游离骨瓣。充分剪开硬膜，清除硬膜外、硬膜下或脑内血肿、脑挫裂伤，给予充分减压。彻底止血后减张缝合硬脑膜、颞肌，严密缝合头皮。

4.术后治疗：实验组术后早期辅以“亚低温”和联合“脱水药物”治疗；对照组给予术后常规治疗。

实验组治疗方案：①降温方法：根据病情给予全身亚低温或局部亚低温，保持室内温度(18±1) ℃，同时躯体背部给予冰毯，必要时给予冬眠药物，呼吸机同步辅助呼吸或完全呼吸机控制呼吸，维持腋温35 ℃左右。②联合脱水药物：小剂量甘露醇125 mL快速静脉点滴，每4～6 h一次；呋塞米40～60 mg静脉注射，每6～8 h一次，两者交替给药；甲泼尼龙40 mg静脉点滴，每6～8 h一次，根据病情逐渐减量直至停药。

对两组所有患者均进行了颅内压监测。

5. 疗效判定：对所有患者的颅内压力值进行了记录，比较两组患者第1、3、5、7天的压力平均值；根据格拉斯哥预后评分(GOS评分)判定疗效：5分为恢复良好：恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分为轻度残疾：残疾但可独立生活，能在保护下工作；3分为重度残疾：清醒、残疾，日常生活需要照料；2分为植物生存：仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开)；1分为死亡：死亡。

二、结果

两组患者一般资料(性别、平均年龄、入院时GCS评分)经卡方检验比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)，术后不同时期的颅内压力及预后均有明显差异(表2、3，P<0.05)。

组别n年龄(岁)性别(男/女)GCS评分 对照组23735.90±1.76157/804.49±2.21 实验组27536.67±1.34199/764.31±2.07

组别1d3d5d7d 对照组2.89±1.693.01±1.272.93±1.512.81±1.57 实验组2.71±1.43a2.92±1.35a2.77±1.49a2.61±1.38a

aP<0.05,vs对照组.

表3 两组患者术后预后的比较 [n(%)]

组别恢复良好轻度残疾重度残疾植物生存死亡 对照组18(7.6)32(13.5)47(19.8)69(29.1)71(30.0) 实验组35(12.7)a49(17.8)a60(21.9)a61(22.2)a70(25.4)a

aP<0.05,vs对照组.

三、讨论

根据格拉斯哥评分(GCS)，3～5分为特重型颅脑创伤，6～8分为重型颅脑创伤，目前国内外流行病学资料调查显示，重型颅脑创伤患者的病死率约为30%～50%[1-2]，特重型颅脑创伤死亡率远远高于重型颅脑创伤的患者，严重威胁着人类的健康，给家庭、社会带来极大的损害和负担。重型颅脑创伤急性期所产生的急性脑水肿、脑肿胀所致高颅压是脑创伤后致残、致死亡的重要因素，因此，对于创伤所致的继发性脑水肿、脑肿胀所致高颅压状态的防治成为治疗重型颅脑创伤的焦点。颅内压监测在重型颅脑创伤患者的救治中起到了至关重要的指导作用。

1988年江基尧教授首先从美国将“标准大骨瓣减压术”引入我国，具有以下优点：①骨窗大，减压充分；②可同时处理距离稍远的多个病灶；③咬除蝶骨脊，解除对侧裂静脉的压迫，利于静脉回流；④能较好的控制颅底出血；⑤能有效的打开侧裂池释放脑脊液，减缓压力[1]。近年有学者提出“半球骨瓣减压术”对降低颅内温度有一定的帮助，其机制可能是利于热传导，利于颅内温度降低[3-4]。对于重型颅脑创伤急症患者，清除血肿后如果术中或估计术后脑肿胀、脑水肿较明显应行一侧或双侧“半球骨瓣减压术”，若术前已发生脑疝者，更是行“半球骨瓣减压术”的手术指征。确诊后要尽快手术，效果才好。

国内报道、研究已经证实，“亚低温”治疗对脑外伤后的治疗作用[5-7]，基于以下理论：降低脑细胞耗氧量，减少乳酸堆积；保护血脑屏障，减轻脑组织水肿；抑制内源性毒物对脑细胞的损害；减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用；减少脑组织结构蛋白破坏；减轻弥漫性轴索损伤。本研究实验组患者根据病情分别采用了全身或局部“亚低温”治疗，两种方法各有优缺点。全身亚低温易于控制温度，目标温度可靠，能更充分的降低患者颅内压力，但其缺点是易出现多种并发症，如：呼吸抑制，电解质紊乱，因抵抗力下降而导致炎症感染等，且复温要求较高，复温时颅内压力易反跳等；而局部亚低温则易于实施，副作用较少，复温易于完成，其缺点是目标温度控制不稳定，降温不充分等。

重型颅脑创伤患者减轻脑水肿、脑肿胀和降低颅内压首选渗透性脱水剂，以甘露醇的应用最为广泛，Marshall等报道不同剂量的甘露醇间隔同样时间，小剂量(0.25 g/kg)与大剂量(1 g/kg)治疗后颅内压降低的程度没有明显差异；呋塞米主要是通过快速增加尿量提高血浆胶体渗透压而起到降颅压作用的，主要用于辅助高渗性脱水剂降低颅压； Roberts等证实在甘露醇使用15 min后再使用呋塞米可产生最明显和最持久的降颅压效果；白蛋白是构成血浆胶体渗透压的主要成分，白蛋白可渗透到脑实质，被神经元摄取，起到保护神经元的作用；甲强龙有减轻脑水肿的作用。甘露醇+速尿+白蛋白联合应用脱水作用最佳，并且应该间歇快速给药[8]。也有学者认为高渗盐水对控制颅内压有重要作用[9-11]。因此，本组患者使用小剂量甘露醇有以下优点：可以避免大剂量引起的颅内压反跳现象、血清尿素氮升高、电解质紊乱(低纳综合症)等副作用，配合呋塞米可以更有效、更持久的降低颅内压。

本研究两组患者颅内压力在第3天均开始上升，考虑为脑水肿逐渐加重所致。实验组患者术后颅内压力明显低于对照组，且两组颅内压力差异有统计学意义(P<0.05)，说明重型颅脑创伤患者在实施“半球颅骨骨瓣减压术”后辅助亚低温和联合小剂量脱水药物，能明显降低患者的颅内压力。对比两组患者的预后，实验组死亡70例，对照组死亡71例，分析死亡原因主要包括：原发损伤过重，救治无效；救治时机延误；继发性颅脑损伤，如术后再灌注损伤、术后大面积脑梗死等；合并多器官损害等；其中实验组因亚低温治疗过程中因并发症死亡4例。两组相比较分析，对照组患者致残率、死亡率明显高于实验组患者，说明降低重型颅脑患者的颅内压力能明显降低患者的致残率、死亡率。

1江基尧, 朱诚, 罗其中, 主编. 颅脑创伤临床救治指南 [M]. 上海: 第二军医大学出版社, 2003: 220-227.

2VALADKA A B, ROBERTSON C S. Surgery of cerebral trauma and associated critical care [J]. Neurosurgery, 2007, 61(1 Suppl): 203-220.

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8江基尧. 甘露醇在颅脑创伤中的规范应用 [J]. 中华神经外科杂志, 2008, 24(2): 86.

9MARKO N F. Hypertonic saline, not mannitol, should be considered gold-standard medical therapy for intracranial hypertension [J]. Critical Care, 2012, 16(1): 113.

10龚健, 李宁江, 罗旭, 等. 高渗盐水在重型颅脑外伤合并休克早期的疗效分析 [J]. 当代医学, 2011, 17(9): 77.

11申晓伟, 王宏勤. 高渗盐水和甘露醇治疗颅内高压安全性和有效性的系统评价 [J]. 中国医药导报, 2011, 8(12): 11-13.

Clinicaleffectofhemisphereboneflapdecompressivecraniectomyandadjuvantmildhypothemiatherapyforcraniocerebralinjury

YUGuoyuan,DUANXiaowei,WANGXiwang,WANGXiaoyan,WANGJing,YANGHuatang

SecondDepartmentofNeurosurgery,HandanCityCentralHospital,Handan056001, China

ObjectiveThe clinical effect of hemisphere skull bone flap decompression and adjuvant mild hypothemia in combination with small dose of dehydration medication for the malignant high cranial pressure following Craniocerebral injury was discussed, and the proper methods to reduce the intracranial pressure by rational using of drugs were studied.MethodsEarly reintubation after hemisphere bone flap decompression and adjuvant mild hypothemia in combination with small dose of dehydration medication were perfomred for the treatment of malignant high cranial pressure. Temperature was maintained around 35 ℃ anus. Small dose of mannitol 125 mL rapid static point was performed once per 4～6 hours and 40 to 60 mg frusemide was dropped once per 4～6 hours. Both two medication were given alternatively, and a nylon 40 mg static point was performed once per 4～6 hours.ResultsGOS was used to evaluate the clinical effect of 378 patients: good recovery in 252 cases, severely disabled in 56 patients, vegetative survival in 18 cases, and death in 52 cases. The mortality rate was 19%.ConclusionHemisphere bone flap decompression and adjuvant mild hypothemia in combination with small dose of dehydration medication reduces effectively the morbidity and mortality of malignant high pressure after craniocerebral injury.

Hemisphere skull bone flap decompression; Low temperature treatment; In combination with small dose of dehydration medicine; craniocerebral injury; Malignant high cranial pressure

1671-2897(2017)16-261-03

于国渊，主治医师，E-mail: wangxiwang1117@163.com

*通讯作者： 杨华堂，主任医师，E-mail: yanghuatang157@sina.com

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2015-08-29；

2017-02-09)