改良外侧入路距下关节植骨融合术在严重跟骨骨折畸形愈合中的应用

王春明,陈胜,刘跃飞

(1.南京医科大学附属江苏盛泽医院骨科,江苏 苏州 215228;2.苏州大学附属瑞华医院足踝外科,江苏 苏州 215104)

改良外侧入路距下关节植骨融合术在严重跟骨骨折畸形愈合中的应用

王春明1,陈胜1,刘跃飞2

(1.南京医科大学附属江苏盛泽医院骨科,江苏 苏州 215228;2.苏州大学附属瑞华医院足踝外科,江苏 苏州 215104)

目的分析改良外侧入路距下关节植骨融合术在严重跟骨骨折畸形愈合中的作用。方法选取严重跟骨骨折畸形愈合患者25例，均予以改良外侧入路距下关节植骨融合术，术后早期适当给予踝关节功能锻炼，观察手术前后患者距骨跟骨角、距骨第 1 跖骨角及足部功能改善情况；术后定期随访，记录并发症发生情况。结果术后12个月，患者距骨跟骨角、距骨第 1 跖骨角、美国足踝外科协会(AOFAS)评分均较术前明显改善(P<0.01)。术后随访(19.6±5.7)个月，患者切口均一期愈合，未见切口感染、皮缘坏死、跟骨骨质外露等并发症发生。末次随访时，患者足部功能优13例，良9例，差3例，优良率高达88.0%。结论改良外侧入路距下关节植骨融合术具有入路安全、显露清晰、愈合率高、并发症少等优点，可作为严重跟骨骨折畸形愈合的良好选择。

改良外侧入路;畸形愈合;跟骨骨折;距下关节;融合术

跟骨骨折通常由高处坠落或交通事故所致，约占全身骨折的1%～2%，其中75%存在距下关节损伤[1-2]。跟骨骨折后手法复位效果不佳或未复位往往造成跟骨畸形愈合，伴距下关节创伤性关节炎、后跟增宽、中足弓塌陷、跟腓撞击等症状，可引起足跟肿胀、疼痛、行走困难，对患者生活质量造成一定影响[3]。目前，临床多采用跟骨外侧入路截骨、距下融合等方式治疗跟骨骨折畸形愈合，但因手术较为复杂，切口感染、皮缘坏死等并发症问题导致其临床应用受到限制。本研究通过对25例严重跟骨骨折畸形愈合患者实施改良外侧入路距下关节植骨融合术，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年6月至2015年12月南京医科大学附属江苏盛泽医院收治的严重跟骨骨折畸形愈合患者25例，其中男性18例，女性7例；年龄25～64岁，中位年龄42.8岁；高处跌伤19例，交通事故6例；右足14例，左足11例；Stephens-Sanders分型[4]：II 型14例，III 型11例；后足内翻畸形15例，外翻畸形10例。

1.2 方法

所有患者均予以改良外侧入路距下关节植骨融合术，具体操作如下：①腰硬联合麻醉或全身麻醉后，使患者取健侧卧位，沿跟腱外缘和外踝后缘中线从踝关节上方6 cm处至外踝尖与足底连线中点做一纵行切口，长约6～8 cm；②骨膜下剥离在切口远端处进行，以使跟骨外侧壁显露，跟骨外侧壁的增宽畸形用骨刀去除，向前至跟骰关节，见图1；③距下关节走行明确后，采用椎板撑开器使其撑开，跟骨上方和距骨下方压缩的关节软骨面采用骨刀和刮匙去除。将距下关节间隙于距骨后缘水平撑开至1～2 cm，确保距骨第一跖骨角、距骨跟骨角在C型臂X线机透视下分别接近0°和30°，根据此高度对同侧髂骨的髂嵴边宽度进行修整；④将髂骨块修整为内侧高外侧低、前低后高的双楔形状后，在跟骨水平面中线偏内侧的距下关节面处将其置入。在距骨体外侧拧入1～2枚空心钉导针，使距下关节固定；⑤位置确定后，拧入直径为6.5 mm的空心钉，为使骨外侧缘接近距骨，可适度加压。经植骨块拧入另1枚空心钉，以使距下关节妥善固定。将松质骨屑填满于植骨块前方及外侧的距下关节中，跟骨外侧壁创面用骨蜡进行封闭，若腓骨长短肌脱位，应在外踝外侧、跟骨外侧壁进行充分切除；若腓骨长短肌黏连，应对腓骨肌腱进行松解；若肌腱复位后仍脱位，可予以软组织修补术。最后，放置引流管，逐层缝合并包扎伤口，见图2。

术后一般不需石膏制动，引流管于48 h内撤除。根据患者病情，术后早期适当给予踝关节功能锻炼。非负重性踝关节活动训练可于术后第1天开始，2次/d，10 min/次；电动站立床训练可于术后第3～6周开始，1次/d，30 min/次；通过助步器于术后第5～6周使患足不着地行走；电动站立床下负重训练可于术后第7周开始，负重依次由体质量1/10、1/5、1/4、1/3、1/2、2/3、4/5、100%依次进行，10 min/次；患足负重体质量的1/10可于术后第7～10周开始，且负重于3～5个月内逐渐增加，以增强植骨块的抗应力能力，加速关节愈合。

1.3 观察指标

观察手术前后患者距骨跟骨角、距骨第 1 跖骨角及足部功能改善情况，术前及术后12个月，分别对患侧跟骨侧位和轴位、负重侧位和轴位进行X线片拍摄，距骨跟骨角通过负重侧位X线片进行测量；术后，门诊定期随访，记录并发症发生情况。

1.4 判定标准

足部功能改善情况采用美国足踝外科协会(American Orthopedic Foot Ankle Society，AOFAS)踝-后足评分系统进行评估，总分100分，评分越高表明足部功能恢复越好。优：跖行足，踝-后足排列正常；良：跖行足，踝-后足明显排列成角，无症状；差：非跖行足，严重排列紊乱，有症状[5]。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 手术前后患者距骨跟骨角、距骨第 1 跖骨角及AOFAS评分比较

与术前比较，患者距骨跟骨角、距骨第 1 跖骨角及AOFAS评分均于术后12个月改善，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

时间距骨跟骨角(°)距骨第1跖骨角(°)AOFAS评分(分)术前16．2±2．917．1±2．734．2±8．0术后12个月22．8±2．1∗8．4±2．3∗82．6±7．7∗

*P<0.01，与术前比较。

2.2 随访情况

本组患者术后共随访12～30个月，平均(19.6±5.7)个月，无1例发生失访。患者切口均一期愈合，未见切口感染、皮缘坏死、跟骨骨质外露等并发症发生，见图3。术中，发现有4例患者腓骨肌腱嵌顿于跟骨外侧壁内，经对跟骨外侧壁部分突出进行切除、腓骨肌腱进行分离后疼痛明显改善，且未见腓骨肌腱脱位发生。术后6个月，X线片示本组患者融合处均骨性愈合，未见内固定物断裂或松动发生，见图4及图5。

末次随访时，采用AOFAS踝-后足评分系统对25例患者的足部功能改善情况进行评估，结果显示优13例，良9例，差3例，优良率88.0%。

3 讨论

跟骨骨折是一种复杂的后足骨折，在跗骨骨折中最常见。研究[6-7]发现，手术治疗失败或非手术治疗不当在很大程度上可导致跟骨骨折后畸形愈合。距下关节面不平整、跟骨内外翻、高度丢失及增宽等均为跟骨骨折畸形愈合的主要病理变化，这些变化通过改变后足运动轴而使踝关节和足跟部各关节关系发生紊乱，从而导致功能障碍[8]。患者行走时，前踝局部、跟骨外侧及外踝前下方凹陷处可发生疼痛，行走困难，严重影响患者的生活和工作。

跟骨外侧“L”形切口是跟骨骨折的传统入路方式，对小隐静脉属支损伤较小，且在切口皮缘牵拉时张力较小，但在皮肤缝合时张力较高，术后容易引发切缘坏死[9-10]。这可能在于距下关节撑开术后皮肤切口的缝合张力增大，且非直线形切口尤其是“L”形转角处张力分布不均，影响皮瓣的血液供应[11]。信维伟等[12]通过比较外侧斜形和“L”形切口治疗跟骨骨折的疗效，发现外侧“L”形切口愈合较差，且切口并发症发生率高达22.2%。本研究采用改良外侧入路方式，即沿跟腱外缘和外踝后缘中线从踝关节上方6 cm处至外踝尖与足底连线中点做一纵行切口，长约6～8 cm，术中皮下组织不分离，以避免损伤腓肠神经及腓骨肌腱。与外侧“L”形切口入路相比，改良外侧入路具有以下优点：①可使距下关节清晰显露，同时对周围软组织损伤较小；②跟骨外侧软组织皮肤剥离较少，有助于减少皮缘坏死等并发症的发生；③距下关节容易被撑开，跟骨上方和距骨下方压缩的关节软骨面也容易显露，便于手术操作；④距下关节和跟骨问题可在同一切口进行解决，同时对腓骨长短肌黏连者可行腓骨肌腱松解；⑤术后一般不需石膏制动，早期可适当予以踝关节功能锻炼，避免了因长期卧床所致的并发症；⑥关于撑开植骨的高度，皮肤切口要求不高。

距下关节植骨融合术操作较为安全，能有效缓解疼痛，但术前需确认患者局部血管皮肤良好，且无其他相关疾病[13]。X线片上距骨跟骨角、距骨跟骨高度等均可作为评估足部功能的重要影像学指标。李逸群等[14]报道，症状的改善与畸形指标的矫正密切相关。本研究采用改良外侧入路距下关节植骨融合术治疗严重跟骨骨折畸形愈合患者，结果显示与术前比较，患者距骨跟骨角、距骨第 1 跖骨角及AOFAS评分均于术后12个月改善；切口均一期愈合，未见感染、皮缘坏死、跟骨骨质外露等并发症发生；末次随访时，患者足部功能改善优良率高达88.0%。这些研究结果均提示，改良外侧入路距下关节植骨融合术具有入路安全、显露清晰、愈合率高、并发症少等优点，可作为严重跟骨骨折畸形愈合的良好选择。

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Applicationofsubtalarjointfusionthroughmodifiedlateralapproachinthetreatmentofseveremalunionaftercalcanealfractures

WANG Chun-ming1,CHEN Sheng1,LIU Yue-fei2

(1.DepartmentofOrthopaedics,JiangsuShengzeHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Suzhou215228;2.DepartmentofOrthopedicFootAnkle,RuihuaAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou215104,Jiangsu,China)

Objective：To analyze the effect of subtalar joint fusion through modified lateral approach in the treatment of severe malunion after calcaneal fractures.MethodsTotally 25 patients with severe malunion after calcaneal fractures were selected,and were all treated with subtalar joint fusion through modified lateral approach.Ankle functional training was given at the early stage after surgery.The improvement of astragalus-calcaneus angle,first metatarsal angle of calcaneus and foot function was observed before and after surgery.The follow-up visits were implemented regularly,and complications were recorded.Results12 months after surgery,the astragalus-calcaneus angle,first metatarsal angle of calcaneus and scores of American Orthopedic Foot Ankle Society (AOFAS) were all improved when compared with pre-surgery (P<0.01).The follow-up time after surgery was (19.6±5.7) months.All incisions had primary healing.No complications,such as incisional infection,flap margin necrosis and calcaneal bone exposure,occurred.At the last follow-up visit,the foot function of 13 patients was excellent,9 good,3 bad,and the excellent and good rate came up to 88.0%.ConclusionThe improved lateral approach arthrodesis has many advantages,such as safe approach,clear exposure,high healing rate and few complications,it can be used as a good choice for severe malunion after calcaneal fractures.

Modified lateral approach;Malunion;Calcaneal fractures;Subtalar joint;Fusion

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.06.027

2017-06-11

王春明(1980-)，男，硕士，主治医师。E-mail:3799610@qq.com

刘跃飞，E-mail:liuyuefei2007@163.com

时间： 2017-12-27 16∶44网络出版地址http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171227.1643.054.html

1005-3697(2017)06-0900-03

R683.4

A

(学术编辑：陈路)