不同中医证型抽动障碍儿童心理行为差异的分析研究※

李伟元 莫 珊 黎燕珊 姚 丹 赵佳烨 张 群

(广东省佛山市中医院儿科，广东 佛山 528000)

不同中医证型抽动障碍儿童心理行为差异的分析研究※

李伟元 莫 珊1黎燕珊 姚 丹 赵佳烨 张 群

(广东省佛山市中医院儿科，广东 佛山 528000)

目的观察抽动障碍儿童的心理行为表现与不同中医证型之间的相关性。方法将131例抽动障碍儿童辨证分为实证组(气郁化火、痰火扰心)及虚证组(肝肾阴虚、肝郁脾虚)，采用阿成贝切儿童行为量表(CBCL)对患儿进行心理行为评估，观察不同中医证型患儿的心理行为表现。结果4个证型组CBCL抑郁、多动、社交退缩、分裂样强迫、攻击分值比较差异有统计学意义(P<0.01)。在实证组和虚证组两两比较中，实证组患儿表现为多动、攻击的外向性行为问题，与虚证组比较差异有统计学意义(P<0.01)，虚证组患儿表现为抑郁、焦虑强迫、社交退缩的内向性行为问题，与实证组比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论不同中医证型抽动障碍儿童存在心理行为问题的差异，可能是抽动障碍患儿中医证型的行为学基础之一。

抽搐性运动障碍；辨证分型；儿童行为障碍

抽动障碍是起病于儿童或青少年时期，以不自主、反复、突发、快速的，重复、无节律性的一个或多个部位运动抽动和(或)发声抽动为主要特征的一组综合征[1]。抽动障碍可伴有诸多行为问题，如注意力缺陷多动障碍、强迫障碍、睡眠障碍及其他情绪障碍。由于本病迁延难愈，若不认真治疗，则可能迁延至成人阶段，故儿童期治疗非常重要[2]。目前西医多认为给予心理辅导及药物治疗后，抽动障碍患儿的抽动症状以及心理行为均能得到一定程度的改善。中医学将本病归属于慢惊风、抽搐等范畴，临床上常见的证型有肝肾阴虚、气郁化火、痰火扰心及肝郁脾虚型[3]，中医辨证论治抽动障碍有一定优势，但多集中在对抽动障碍的辨证分型、改善抽动症状、减少神经递质或减少神经兴奋性的研究，而中医药对患儿心理行为的影响，尚未有报道。广东省佛山市中医院儿科曾采用阿成贝切儿童行为量表(child behavior checklist，CBCL)评价中药治疗对性早熟女孩的行为因子的影响，结果提示中药治疗行为问题有积极意义[4]。为进一步探讨抽动障碍患儿的行为问题与中医证型的相关性，2015-07—2017-02，我们将门诊收治的131例抽动障碍儿童的辨证分型与心理行为表现的差异进行分析研究，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 西医诊断标准 参照《CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准》[5]关于儿童抽动障碍的诊断及分类标准。(1)短暂性抽动障碍：①有单个或多个运动抽动或发声抽动，常表现为眨眼、扮鬼脸或头部抽动等简单抽动；②抽动天天发生，每日多次，至少已持续2周，但不超过12个月，某些患儿的抽动只有单次发作，另一些可在数月内交替发作；③18岁前起病。(2)慢性抽动障碍：①不自主运动抽动或发声，可以不同时存在，常每日发生多次，可每日或间断出现；②在1年中没有持续2个月以上的缓解期；③18岁前起病，至少已持续1年。(3)发声与多种运动联合抽动障碍(Tourette综合征)：①表现为多种运动抽动和一种或多种发声抽动，多为复杂性抽动，二者多同时出现，抽动可在短时间内受意志控制，在应激下加剧，睡眠时消失；②日常生活和社会功能明显受损，患儿感到十分痛苦和烦恼；③症状可延续至成年，抽动几乎天天发生，每日多次，至少已持续1年以上，或间断发生，且1年中症状缓解不超过2个月；④18岁前起病。

1.1.2 中医辨证标准 参照《中医儿科学》[3]《中医诊断学》[6]，辨证分型如下：①气郁化火型：性情急躁易怒，面红耳赤，摇头耸肩，张口歪嘴，皱眉眨眼，惊悸少寐或多梦，口干舌燥，或舌疮频发，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄，脉弦数；②肝肾阴虚型：形体较瘦，冲动任性，五心烦热，盗汗，两目干涩，颧红咽干，或眩晕耳鸣，腰膝痠软或乏力，大便干结，舌红少苔或花剥苔，脉弦或细；③痰火扰心型：平素痰多，咽喉间常有吭声或喉中痰鸣，注意力不集中，寐不安，抽动症状时轻时重，言语冒失，腹胀纳差，大便稀溏，舌红，苔白滑，脉濡缓或沉细；④肝郁脾虚型：面色萎黄，纳呆，时有便溏，多汗，脾气急躁，冲动任性，见眨眼、耸鼻、耸肩、腹肌抽动等运动性抽动，清嗓子、干咳等发声性抽动，舌淡，苔薄白，脉细无力。其中，肝肾阴虚及肝郁脾虚属于虚证证型，气郁化火及痰火扰心属于实证证型。

1.1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准及中医辨证标准；②具备以下一种或多种发声性抽动症状：Ⅰ，搐鼻、吸鼻声；Ⅱ，自觉咽痒、咽部不适而清音声；Ⅲ，呕吐声；Ⅳ，咳声频作；Ⅴ，喉间痰响；Ⅵ，犬吠声；③年龄4～16岁；④就诊前2周内没有服用任何中西药。

1.1.4 排除标准 ①上述症状直接由某些内科疾病(如风湿性舞蹈病、脑性瘫痪综合征、肌阵挛型癫痫、病毒或细菌性脑炎等)引起；②上述症状直接由某些药物(如兴奋剂)引起。

1.2 一般资料 全部131例均为广东省佛山市中医院儿科门诊就诊的抽动障碍患儿，男90例，女41例；年龄4.8～13岁，平均(8.9±4.1)岁；病程3个月～4年，平均(1.58±0.81)年。按辨证分型分为4个证型组，4个证型组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 4个证型组患儿一般资料 例(%)

1.3 观察指标 在有资质的心理医生及护士指导下，患儿家长采用儿童青少年心理测验软件系统2.0版(上海惠诚咨询有限公司)完成CBCL测试[7]，该量表共由146条题目组成,采用0～2级记分，其结果包括抑郁、体诉、多动、违纪、残忍、社交退缩、分裂样强迫、性问题、攻击等9个行为问题，其中，抑郁、分裂样强迫、社交退缩构成内向因子分，攻击、违纪、多动构成外向因子分。因子分值越高，行为问题越大，分值越低，行为问题越小。测试采取人机对话方式，由受试者父母在电脑上完成，并在电脑自动导出结果，由专科护士记录结果，由专科医生根据患儿临床症状及上述辨证标准进行辨证分型并记录。比较不同4个中医证型的患儿心理行为的表现；比较虚证与实证患儿心理行为的表现。

2 结 果

2.1 4个证型组CBCL评分比较 见表2。

表2 4个证型组CBCL评分比较 分，

*P<0.01

由表2可见，4个证型组CBCL量表抑郁、多动、社交退缩、分裂样强迫、攻击分值比较差异有统计学意义(P<0.01)。其中，抑郁分值由高到低分别为：肝郁脾虚>肝肾阴虚>气郁化火>痰火扰心；多动分值由高到低分别为：痰火扰心>气郁化火>肝肾阴虚>肝郁脾虚；社交退缩分值由高到低分别为：肝肾阴虚>肝郁脾虚>痰火扰心>气郁化火；分裂样强迫分值由高到低分别为：肝肾阴虚>肝郁脾虚>气郁化火>痰火扰心；攻击分值由高到低分别为：气郁化火>痰火扰心>肝肾阴虚>肝郁脾虚。

2.2 2组CBCL评分比较 见表3。

表3 2组CBCL评分比较 分，

*P<0.01

由表3可见，实证组患儿表现为多动、攻击的外向性行为问题，与虚证组比较差异有统计学意义(P<0.01)；虚证组患儿表现为抑郁、社交退缩、分裂样强迫的内向性行为问题，与实证组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨 论

目前，国内外研究普遍认为，抽动障碍患儿不仅常伴随一系列相关的行为和情绪症状，还存在不同程度的神经心理缺陷、智力结构以及个性特征的缺陷，其中强迫障碍、注意缺陷多动障碍、学习困难、睡眠障碍、情绪障碍、自伤行为和猥亵行为的发生率依次为30%～60%、35%～80%、25%～50%、10%～40%、20%～25%、15%～50%及20%～25%[8-9]。此外，家庭不良的教育和教养方式往往会诱导或加重抽动发作[10]。心理治疗是抽动障碍治疗的一个重要环节，对于具有良好社会适应能力的轻症患儿,只须进行心理行为治疗即可缓解症状[11]。心理因素在抽动障碍的发病、治疗和预后中，起到关键的作用，心理行为的异常是抽动障碍的重要表现。如何正确评价抽动障碍患儿的心理行为，是诊断和治疗抽动障碍的前提。

中医学认为抽动障碍归属于“慢惊风”“抽搐”等范畴，在《内经》《小儿药证直诀》《证治准绳》等多本书中均有与本病临床症状表现相似的描述，本病病因在于禀赋不足，五志过极，其中肝风内动为本病的基本病理特征，又与心、脾、肾及肺脏有密切的关系[12]。《素问·阴阳应象大论》“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”“肝在志为怒”“心在志为喜”“脾在志为思”“肺在志为悲”“肾在志为恐”。由此可见，不同脏器的生理活动有不同的情绪表现，不同的脏器在病理状态下也有不同的情志表现。肝为刚脏，肝主疏泄，调和气机，喜条达而恶抑郁，体阴用阳，一旦脾虚停滞，肝气郁结，肝失疏泄，气机不畅，必然会导致抑郁不乐、喜叹息、多疑的情志改变。同时，肝藏血，养筋，濡目，当肝的阴阳气血失调，阳气过盛，阴血不足无以制阳，则出现抽搐、震颤、眨眼症状，情志以急躁易怒，烦躁不安为主。而肾藏精，主一身之阴阳，一旦肾阴不足，则会出现心烦不安、健忘的情志变化。若饮食肥甘厚腻，水湿易停聚成痰，痰火扰心，则见多动、烦躁易怒，甚则狂躁妄动。本研究论证了上述观点，即不同证型的抽动障碍患儿，心理行为表现存在差异，并存在一定联系和规律。

本研究采用CBCL，对抽动障碍患儿的证候分型与心理行为表现的差异进行分析研究。CBCL是目前国际上最常用的儿童行为筛查量表[7]，主要用于儿童行为和情绪问题的识别和评价[13-15]。本研究结果显示，不同证型的患儿心理行为存在差异。其中，虚证(肝肾阴虚证、肝郁脾虚证)的患儿表现为抑郁、焦虑强迫、社交退缩的内向性行为问题，实证(气郁化火证、痰火扰心证)则表现为多动、攻击的外向性行为问题。

当然，以上结论仅仅是对抽动障碍中医证型客观标准的初步探索，证明了抽动障碍的行为评分对探讨中医辨证分型的客观化具有一定的参考意义，并为抽动障碍提供行为学的依据和基础。针对目前抽动症存在辨证论治不规范，标准不统一的问题[16]，本研究是关于抽动障碍如何做到辨证分型客观化的有益探索。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.013

R729

A

1002-2619(2017)12-1819-04

※ 项目来源：广东省佛山市科学技术局2015年佛山市医学类科技攻关项目(编号：2015AB00356)

1 广东省佛山市禅城中心医院国医馆，广东 佛山 528000

李伟元(1971—)，女，主任医师，硕士。研究方向：儿童心理行为及生长发育疾病的中西医干预治疗。

2017-06-19)

李珊珊)