冠心病中医证型与冠脉狭窄程度、心脏相关指数及血脂水平的相关性研究

代永佳 王恒和

(天津中医药大学2015级硕士研究生，天津 300193)

冠心病中医证型与冠脉狭窄程度、心脏相关指数及血脂水平的相关性研究

代永佳 王恒和△

(天津中医药大学2015级硕士研究生，天津 300193)

目的探讨冠心病(CHD)中医证型与冠脉狭窄程度、心脏相关指数及血脂的相关性，为CHD的辨证提供客观化的参考依据。方法将206例CHD患者依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》辨证为心血瘀阻证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰阻心脉证、阴寒凝滞证、气阴两虚证、心肾阴虚证及阳气虚衰证8种证型，并对患者进行冠脉造影和心脏彩超、血脂检查，比较不同证型患者一般资料[年龄、性别、体质量指数(BMI)、病程及冠脉狭窄程度]、冠脉狭窄程度积分法(Gensini法)积分、心脏相关指数[心脏指数(CI)、左室质量指数(LVMI)]及血脂[甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]。结果206例CHD患者证型人数分布为痰阻心脉证>气虚血瘀证>心血瘀阻证>气滞血瘀证>气阴两虚证>阳气虚衰证>心肾阴虚证>阴寒凝滞证。阳气虚衰证CHD患者年龄高于其他7种证型(P<0.05)，气阴两虚证CHD患者年龄高于气虚血瘀证患者(P<0.05)；痰阻心脉证患者BMI高于其他7种证型(P<0.05)，阳气虚衰证、气阴两虚证患者BMI高于心血瘀阻证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、阴寒凝滞证、心肾阴虚证(P<0.05)；8种证型CHD患者病程之间存在显著差异(P<0.05)，病程较长的前3个证型分别为阳气虚衰证、心肾阴虚证、气阴两虚证(P<0.05)；8种证型CHD患者冠脉狭窄程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。痰阻心脉证CHD患者Gensini积分显著高于其他7种证型(P<0.05)；气阴两虚证和阳气虚衰证CI低于其他6种证型(P<0.05)，LVMI高于其他6种证型(P<0.05)；痰阻心脉证LVMI高于心血瘀阻证、气虚血瘀证、气滞血瘀证(P<0.05)，心肾阴虚证高于心血瘀阻证、气虚血瘀证(P<0.05)，阴寒凝滞证高于心血瘀阻证(P<0.05)。痰阻心脉证CHD患者TC、TG、LDL-C水平显著高于其他7种证型(P<0.05)；阳气虚衰证HDL-C水平低于心血瘀阻证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰阻心脉证、气阴两虚证、心肾阴虚证(P<0.05)，但是与阴寒凝滞证比较无明显差异(P>0.05)。结论CHD中医证型与Gensini积分、CI、LVMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C具有显著相关性，结合患者年龄、病程和BMI，可作为CHD中医辨证分型辅助诊断的客观指标。

冠心病；证型分型；冠状动脉狭窄；超声检查；血脂异常

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血或缺氧而引起的心脏病[1]。近年来，我国CHD的发病率呈逐年上升趋势，《中国心血管病报告2015》指出[2]，我国心血管病人数为2.9亿，每10个成年人中就有2个人患心血管病，其中CHD死亡率占心血管疾病的10%～20%。中医学中并没有CHD的病名，一般根据其临床表现，将其归属于“胸痹”“心痛”等范畴[3]。近年来，冠脉造影已经成为诊断CHD的金标准，可以直观、准确地反映心脏冠状动脉狭窄程度和病变部位。心脏彩超作为心血管疾病临床的常规检查，对评价心脏结构及功能有着重要的作用；而血脂水平异常是CHD发生发展的重要危险因素。本研究旨在分析CHD中医证型与冠脉狭窄程度、心脏相关指数及血脂水平的相关性，以期为CHD的中医临床辨治提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准

1.1.1.1 西医诊断标准 参照《美国冠心病诊断与治疗指南》中CHD的诊断标准[4]。

1.1.1.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》分为8个证型：①心血瘀阻证；②气虚血瘀证；③气滞血瘀证；④痰阻心脉证；⑤阴寒凝滞证；⑥气阴两虚证；⑦心肾阴虚证；⑧阳气虚衰证[5]。

1.1.2 纳入标准 符合CHD的诊断标准；冠状动脉造影证实至少1支主要分支管腔直径狭窄>50%；年龄30～80岁；自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 不符合纳入标准者；严重心脏瓣膜病、肺源性心脏病、扩张性心肌病、肥厚性心肌病、心肌炎患者；意识异常，难以准确获取病情资料者；合并重度高血压、重度心肺功能不全、重度心律失常等疾病者；妊娠期妇女及精神病患者；近2个月内参加其他研究者。

1.2 资料来源 选取2015-01—2016-06符合纳入标准的就诊于天津中医药大学第一附属医院心血管科门诊患者206例。

1.3 研究方法

1.3.1 中医辨证 由具有副高以上职称的中医师对206例CHD患者进行严格的辨证。为确保辨证的准确性，采用单盲法，即由2位副主任医师对同一病例分别采集症、舌、脉等证候并进行辨证，取一致的辨证分型结论作为该病例的辨证结果，辨证结果不一致者予以剔除。

1.3.2 冠脉狭窄程度评估 采用冠脉狭窄程度积分法(Gensini法)[4]。①狭窄程度：管腔直径狭窄1%～25%计1分，26%～50%计2分，51%～75%计4分，76%～90%计8分，91%～99%计16分。②病变部位：左主干计5分，左前降支或回旋支近段计2.5分，左前降支中段计1.5分，左前降支远段计1.0分，左回旋支中远段计1.0分，右冠状动脉计1.0分，小分支计0.5分。每处病变积分=狭窄程度评分×病变部位评分，每位患者的积分为所有病变积分的总和。

1.3.3 心脏相关指数 测量患者身高(cm)、体质量(kg)、心排血量(CO)(mL)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室后壁壁厚(PWTd)、室间隔壁厚(SWTd)。①采用心脏指数(CI)评价心室收缩功能。CI[L/(min·m2)]=CO/体表面积(BSA)。BSA：S男=0.005 7×身高+0.012 1×体质量+0.088 2；S女=0.007 3×身高+0.012 7×体质量-0.210 6。②采用左室质量指数(LVMI)评价心脏重塑。LVMI(g/m2)=左室质量(LVM)/BSA。LVM(g)=1.04×(LVEDD+PWTd+SWTd)3-(LVEDD)3-13.6。

1.3.4 血脂检测 所有患者采血前均素食1 d，次日晨起空腹抽取肘静脉血。甘油三酯(Triglyceride，TG)采用乙酰丙酮显色法，总胆固醇(Total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白胆固醇(High density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(Low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)采用沉淀漂浮酶联法，具体操作及结果判定由生化实验室技师完成。

2 结 果

2.1 206例CHD患者一般资料与证型分布情况 根据严格的辨证，206例CHD患者心血瘀阻证26例，气虚血瘀证40例，气滞血瘀证21例，痰阻心脉证69例，阴寒凝滞证8例，气阴两虚证18例，心肾阴虚证10例，阳气虚衰证14例。各证型人数分布为痰阻心脉证>气虚血瘀证>心血瘀阻证>气滞血瘀证>气阴两虚证>阳气虚衰证>心肾阴虚证>阴寒凝滞证。各证型年龄、性别、体质量指数(BMI)、病程及狭窄程度情况见表1。

表1 206例CHD患者一般资料与证型分布情况

与阳气虚衰证比较，#P<0.05；与气虚血瘀证比较，*P<0.05；与痰阻心脉证比较，△P<0.05；与气阴两虚证比较，○P<0.05；与气阴两虚证、心肾阴虚证、阳气虚衰证比较，※P<0.05

由表1可见，阳气虚衰证CHD患者年龄高于其他7种证型(P<0.05)，气阴两虚证CHD患者年龄高于气虚血瘀证患者(P<0.05)。痰阻心脉证患者BMI高于其他7种证型(P<0.05)，阳气虚衰证、气阴两虚证患者BMI高于心血瘀阻证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、阴寒凝滞证、心肾阴虚证(P<0.05)。8种证型CHD患者病程之间存在显著差异(P<0.05)，病程较长的前3个证型分别为阳气虚衰证、心肾阴虚证、气阴两虚证，比较差异有统计学意义(P<0.05)。8种证型CHD患者冠脉狭窄程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 CHD患者8种证型Gensini积分及心脏相关指数比较 见表2。

表2 CHD患者8种证型Gensini积分及心脏相关指数比较

与痰阻心脉证比较，*P<0.05；与阳气虚衰证比较，#P<0.05；与气阴两虚证比较，○P<0.05；与心肾阴虚证比较，※P<0.05；与阴寒凝滞证比较，◇P<0.05

由表2可见，痰阻心脉证CHD患者Gensini积分显著高于其他7种证型(P<0.05)。气阴两虚证和阳气虚衰证CI低于其他6种证型(P<0.05)，LVMI高于其他6种证型(P<0.05)。痰阻心脉证LVMI高于心血瘀阻证、气虚血瘀证、气滞血瘀证(P<0.05)，心肾阴虚证高于心血瘀阻证、气虚血瘀证(P<0.05)，阴寒凝滞证高于心血瘀阻证(P<0.05)。

2.3 CHD患者8种证型血脂水平比较 见表3。

表3 CHD患者8种证型血脂水平比较

与阳气虚衰证比较，*P<0.05；与痰阻心脉证比较，△P<0.05

由表3可见，痰阻心脉证CHD患者TC、TG、LDL-C水平显著高于其余7种证型(P<0.05)。阳气虚衰证HDL-C水平低于心血瘀阻证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰阻心脉证、气阴两虚证、心肾阴虚证(P<0.05)，但与阴寒凝滞证比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

中医辨证论治的基本思想起源于《内经》，在秦伯未所撰写的《中医辨证论治概说》中得到系统的阐述和完善[6]。辨证论治是中医学的特色与精华，是中医理、法、方、药在临床上的具体应用，正确的辨证是治疗疾病的前提。然而中医传统“证”的确定多依赖于对患者自觉症状及其外在体征的归纳总结，这就存在一定程度的主观性，从而导致临床证型诊断的差异。为了解决这种主观性导致的差异，20世纪50年代，中医学界开始了证候客观化研究工作，试图通过试验研究寻找辨证的客观依据。近年来，证候本质的研究也多次被列为国家重大研究计划[7]。基于以上思考，本研究探讨了CHD中医证型与冠脉狭窄程度、心脏相关指数及血脂相关指标的相关性。

3.1 CHD中医证型分布与一般资料的关系 目前对于CHD中医证型与患者年龄、性别、BMI、病程等的相关性研究有较多报道。如杨然等[8]研究显示，CHD证型分布以气阴两虚证较多，其次为气虚血瘀证、痰浊壅塞证，与本研究有一定差异；入院证候中，小于45岁的患者痰浊壅塞证相对较多，出院证候中，小于45岁的男性患者痰浊证(含痰浊壅塞证和痰浊血瘀证)相对较多，而随着年龄的增长，大于50岁的患者气滞血瘀证和阳气虚衰证逐渐增多。郑国华等[9]对福州地区汉族CHD患者中医证型分布规律的调查研究发现，气虚、血瘀与痰浊相互夹杂的证型是其主要组合证型，气虚血瘀证最多，其次为气虚血瘀痰浊证、气虚痰浊证，且不同的年龄段证型的分布差异也有统计学意义(P<0.05)；气虚血瘀证、气虚痰浊证、气虚血瘀痰浊证、阳虚血瘀证和阳虚痰浊证患者BMI较高，阴虚血瘀证、阴虚痰浊证、气阴两虚证、痰血瘀阻证患者BMI较低；含有证候要素气虚和阳虚的患者，其BMI较其他患者总体偏高，整体研究结果与本研究结果相似。本研究结果还显示，CHD虚证(阳气虚衰证、心肾阴虚证、气阴两虚证)患者病程较实证长，虚证开始以气虚、阴虚为主，随着年龄的增长和病程的延长，逐渐向阳虚发展，发展过程大多虚实夹杂如气虚血瘀，最终成本虚标实证。

3.2 CHD中医证型与冠脉狭窄程度、心脏相关指数的关系 冠状动脉粥样硬化性狭窄是CHD发生发展的主要病理机制，整个过程中同时伴随着心脏结构和功能的变化。Gensini积分通过对心脏供血血管病变程度的定量评定，能够反应冠状动脉狭窄程度和心脏供血等临床客观情况，深入研究CHD中医证候与Gensini积分的关系，可以为中医证候的量化研究提供新的途径。冠心病患者中医证型与冠状动脉Gensini积分间存在相关性[10]。邓冬等[11]、时亮等[12]研究显示，CHD患者Gensini积分与中医虚实辨证及血瘀证存在一定相关性，呈现虚证>虚实夹杂证>实证、血瘀证>非血瘀证的趋势。本研究结果显示，CHD患者Gensini积分以痰阻心脉证最高(P<0.05)，即痰阻心脉证CHD患者冠状动脉病变支数最多，狭窄程度最重。中医学认为，“痰浊”主要是由过食肥甘厚味，脾胃受损，水谷难以化生精微，清从浊化，聚而为痰而成。《医宗必读》曰：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”痰性黏滞，滞留脉络，日久形成固定不移、有形可征的络脉癥瘕(动脉粥样斑块)，致使血管管壁增厚、管腔狭窄，Gensini积分升高。CHD为本虚标实之证，标实以血瘀、痰浊、寒凝为主，本虚以气虚为主。“气”是人体中具有推动、温煦、防御、固摄作用的一类物质，全身血脉在脉管中的正常运行全靠心气的推动。心气虚衰，则心搏无力，脉管弛缓，血运失常，严重者则发展为气阴两虚或阳气虚衰[13]。体现为心脏搏动无力，心脏射血量减低和心脏在代偿过程中增大、肥厚。相对于心脏射血分数和室壁厚度等指标，CI和LVMI更能全面地反映心脏结构和功能的变化。本研究显示，气阴两虚证和阳气虚衰证CI较其余6种证型显著偏低，LVMI显著偏高(P<0.05)。提示气阴两虚和阳气虚衰会导致心肌收缩力减弱，左心室为了保证机体供血而出现体积代偿性增大，出现结构和功能性改变。

3.3 中医证型与血脂水平关系 CHD中医证型与血脂关系的研究目前报道较多[14]。张华等[15]研究显示，老年CHD中医证型以痰阻心脉证和心血瘀阻证常见，痰浊与血脂异常存在一定的相关性，且痰阻心脉证中血脂异常最为显著，TC、LDL-C、载脂蛋白B均显著高于心血瘀阻、阴寒凝滞、气虚血瘀证(P<0.05)。袁宏伟等[16]研究显示，CHD患者心脉瘀阻证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰阻心脉证、阴寒凝滞证、气阴两虚证、心肾阴虚证及阳气虚衰证8个证型间TC、TG、HDL-C、LDL-C值不同，痰浊与血脂异常存在一定的相关性，其中痰阻心脉证血脂最为异常，TC、TG、LDL-C显著高于其余证型(P<0.05)，本研究与上述研究结果一致。高血脂多由饮食偏嗜过食肥甘，脾失健运，使水谷之精微无以输布，内聚成湿浊黏痰，积滞脉管而成，为“血中之痰”[17]。本研究结果还显示，阳气虚衰证CHD患者HDL-C水平显著低于其他证型，这可能为患者阳气虚衰，气的温煦和推动力作用降低，人体新陈代谢和水液排出异常，从而引起HDL-C异常[18]。

综上，本研究表明Gensini积分、CI、LVMI、血脂与CHD患者中医证型有密切关系，Gensini积分、TC、TG、LDL-C偏高提示痰阻心脉；CI偏低、LVMI偏高提示气阴两虚；而CI、HDL-C偏低和LVMI偏高提示阳气虚衰。以上指标可作为CHD中医辨证分型辅助诊断的客观指标，但是由于本研究样本量较小，研究结果可能存在一定的偏倚，将在今后的工作中进一步研究、探讨。

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StudyonthecorrelationbetweenTCMSyndromesofcoronaryheartdiseaseandthestenosisdegreeofcoronaryartery,cardiaccorrelationindexandbloodlipidlevel

DAIYongjia*,WANGHenghe.*

2015-GradeMasterofTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300193

ObjectiveTo explore the correlation between traditional Chinses medicine (TCM) syndromes of coronary heart disease (CHD) and the stenosis degree of coronary artery,cardiac related index and blood lipids,and to provide an objective reference for the syndrome differentiation of CHD.MethodsThe syndrome differentiation of 205 CHD patients were cardiac blood stasis syndrome,qi deficiency -blood stasis syndrome,qi stagnation-blood stasis syndrome,phlegm blocking heart vessel syndrome,yin and cold stagnation syndrome,qi-yin deficiency syndrome,yin deficiency syndrome of heart and kidney,yang deficiency syndrome according to “Guidelines for clinical research on new drugs of traditional Chinese medicine (trial)”. All patients were recevied the detection of coronary angiography,echocardiography and lipids. The general data of patients with different syndromes including age,gender,body mass index (BMI),course of disease and stenosis degree of coronary artery,and the integral method of stenosis degree of coronary artery (Gensini method),the cardiac correlation indexes including cardica index (CI),left ventricular mass index (LVMI),and serum lipids including triglyceride (TG),total cholesterol (TC),high density lipoprotein cholesterol (HDL-C) and lipoprotein cholesterol (LDL-C) were compared.ResultsThe number of syndrome distribution of 206 CHD patients were phlegm blocking heart vessel > qi deficiency-blood stasis>cardiac blood stasis>qi stagnation-blood stasis>qi-yin deficiency>yang deficiency>yin deficiency of heart and kidney>yin and cold stagnation The age of CHD patients with yang deficiency syndrome was higher than that of the other seven syndromes (P<0.05). The age of CHD patients with qi-yin deficiency syndrome were older than that of qi deficiency-blood stasis syndrome (P<0.05). The BMI in patients with phlegm-damp heart syndrome was higher than those in the other 7 syndromes (P<0.05). The BMI in patients with yang deficiency syndrome and qi-yin deficiency syndrome were higher than those in patients with cardiac blood stasis syndrome,qi deficiency-blood stasis syndrome,qi stagnation-blood stasis syndrome,yin and cold stagnation syndrome and yin deficiency syndrome of heart and kidney (P<0.05). There were significant differences on the course of CHD among the 8 syndromes (P<0.05),the first three syndromes of higher age were yang deficiency syndrome,yin deficiency syndrome of heart and kidney and qi-yin deficiency syndrome (P<0.05). There was no significant difference on the stenosis degree of coronary artery among the 8 syndromes (P>0.05).The Gensini score of CHD patients with phlegm blocking heart vessel was significantly higher than the other 7 syndromes (P<0.05). The CI of CHD patients with qi-yin deficiency syndrome and yang deficiency syndrome was lower than that of the other 6 syndromes (P<0.05),and the LVMI was higher (P<0.05). The LVMI of phlegm blocking heart vessel syndrome was higher than that of cardiac blood stasis syndrome,qi deficiency-blood stasis syndrome and qi stagnation-blood stasis syndrome (P<0.05),and the LVMI of yin deficiency syndrome of heart and kidney was higher than cardiac blood stasis syndrome and qi deficiency-blood stasis syndrome (P<0.05),and the LVMI of yin and cold stagnation syndrome was higher than cardiac blood stasis syndrome (P<0.05). The TC,TG,LDL-C of CHD patients with phlegm blocking heart vessel syndrome were significantly higher than the other 7 syndromes (P<0.05). The LDL-C of yang deficiency syndrome was lower that cardiac blood stasis syndrome,qi deficiency-blood stasis syndrome,qi stagnation-blood stasis syndrome,phlegm blocking heart vessel syndrome,qi-yin deficiency syndrome,yin deficiency syndrome of heart and kidney,yang deficiency syndrome (P<0.05),but there was no significantly difference on LDL-C between the yang deficiency syndrome and yin and cold stagnation syndrome (P>0.05).ConclusionThere was a significant correlation between TCM syndrome of CHD and Gensini score,CI,LVMI,TC,TG,LDL-C and HDL-C,TCM syndrome of CHD combine with patient's age,course of disease and BMI can be used as an auxiliary diagnosis of objective indicators.

Coronary heart disease; Syndrome differentiation; Coronary artery stenosis; Uhrasonography; Dyslipidemia

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.010

R541.4；R241.4；R2-03

A

1002-2619(2017)12-1806-06

△ 通讯作者：天津中医药大学第一附属医院心血管科，天津 300193

代永佳(1991—)，女，硕士研究生在读。从事中西医结合防治心血管疾病的临床和基础研究。

2017-07-26)

曹志娟)