营养治疗对艾滋病患者的营养状况影响的研究*

张勇湛，闫忠芳，马 萍，贺登花，周建峰

(天津市第二人民医院：1.营养科；2.感染二科 300192)

营养治疗对艾滋病患者的营养状况影响的研究*

张勇湛1，闫忠芳1，马 萍2，贺登花1，周建峰2

(天津市第二人民医院：1.营养科；2.感染二科 300192)

目的观察营养治疗对艾滋病(ALDS)患者营养状况的影响。方法将104例营养风险筛查总评分(NRS-2002)≥3分的AIDS患者分为两组，自愿接受营养治疗者54例为观察组，不接受营养治疗者50例为对照组，分别观察两组患者在营养治疗前(I0)、治疗后1个月(I1)及治疗后3个月(I2)时各指标变化。结果与对照组相比，观察组在I1及I2时的体质量、BMI及血清清蛋白(ALB)等指标变化差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组高于对照组；对照组中除血红蛋白(Hb)和ALB外，其余指标在I0、I1及I2时多重比较差异均有统计学意义(P<0.05)，而观察组中各指标在I0、I1及I2时多重比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且I1较I0各指标升高，I2较I1各指标升高。结论长期良好的综合营养治疗可以改善AIDS患者营养状况，有助于为患者提供良好的抗病毒治疗基础。

获得性免疫缺陷综合征;肠道营养;胃肠外营养;抗病毒治疗

艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)，是由人类免疫缺陷病毒(HIV)所引起的慢性传染病[1]。随着疾病的发展，患者常出现食欲不振、慢性腹泻及营养吸收不良等症状，同时肌肉、器官或组织逐渐消耗、继发感染和应激等增加则会使患者对能量和养分的需求量增加，进而出现明显消瘦，可导致AIDS常见的并发症之一，即蛋白质-能量营养不良(PCM)[2]，而给予合理的营养支持则可改善这种情况[3]。本研究即是观察营养治疗对AIDS患者、BMI、血清清蛋白(ALB)、CD4+T细胞(CD4+)、总胆固醇(TC)和三酰甘油(TG)等指标的影响，并为今后AIDS患者的营养支持治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院2012年12月至2015年12月首次住院的AIDS患者共计104例，所有病例均符合2011年中华医学会感染病学分会艾滋病学组给出的《艾滋病诊疗指南》[4]，将其中自愿接受营养治疗的54例患者设为观察组，拒绝接受营养治疗的50例患者设为对照组。纳入标准：(1)存在营养风险：营养风险筛查(NRS-2002)评分大于或等于3分[5]；(2) 入院前尚未启动抗病毒治疗；(3)能自主进食。排除标准：(1)有严重的认知障碍或言语表达缺陷；(2)发生各种致命性机会感染；(3)发生各种恶性肿瘤。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者或其合法代表签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1营养治疗 临床上对所有符合纳入标准的104例患者均给予对症治疗并适时启动抗病毒治疗。对照组患者由营养科专业人员给予膳食指导；观察组则由营养科专业人员给予膳食指导外，结合营养教育、膳食治疗、肠内营养治疗(EN)、肠外营养治疗(PN)等进行综合营养治疗。根据患者的病程及检测指标变化制订观察组患者每日总能量，结合个体情况，一般AIDS患者摄入热量略高于健康人，能量给予标准为每天30～40 kcal/kg，三大营养素供能比分别为蛋白质20%、碳水化合物60%、脂肪20%，氮热比为1∶100～1∶150，微量元素与维生素摄入量达到健康人推荐摄入量(RDI)的水平。对于胃肠功能轻度受损的患者，饮食种类为软食、半流质、匀浆膳食或肠内营养制剂；对于胃肠功能受损严重的患者，给予低相对分子质量(<100)的氨基酸或短肽组成的肠内营养制剂；对于有严重腹泻(>800 mL/d)或对口服膳食及肠内营养液均不耐受者则短期结合PN；对于合并肾脏或肝脏疾病的患者蛋白质供给量做相应调整。

表1 治疗前、治疗后1个月和治疗后3个月时观察组和对照组人群各项观察指标的比较

1.2.2观察指标 在患者营养治疗前(I0)、治疗后1个月(I1)及治疗后3个月(I2)时测量患者身高和体质量，并计算患者BMI值；抽取外周血送检，检测血红蛋白(Hb)、ALB、TC、TG及CD4+T淋巴细胞计数。

2 结 果

2.1I0时观察组和对照组人群各项观察指标的比较 观察组共54例，其中男50例(92.6%)，女4例(7.4%);对照组共50例，其中男43例(86.00%)，女7例(14.00%)，两组间性别分布差异无统计学意义(χ2=1.19，P=0.27)；对照组与观察组的平均年龄分别为(34.84±9.75)岁和(35.06±10.08)岁，平均身高分别为(171.00±4.67)cm和(170.52±5.59)cm，两组人群在年龄(t=-0.11，P=0.91)和身高(t=0.48，P=0.91)的差异无统计学意义。观察组与对照组I0时在体质量、BMI、ALB、CD4+、TC和TG的分布差异均无统计学意义(P>0.05)，但两组Hb的分布差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2治疗后观察组和对照组各项观察指标的比较 如表1所示，观察组与对照组在I1时体质量、CD4+、TC及TG的差异无统计学意义(P>0.05)，而在BMI、Hb及ALB的差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组的BMI、Hb及ALB值高于对照组；观察组与对照组I2时在CD4+、TC及TG的差异仍无统计学意义(P>0.05)，而在体质量、BMI、Hb及ALB的差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组的体质量、BMI、Hb及ALB值高于对照组。

2.3I0、I1及I2时各指标重复测量的方差分析 Mauchly的球形检验结果显示，体质量、BMI、Hb、ALB、CD4+、TC及TG均不服从球形假设(P<0.05)，选用Greenhouse-Geisser校正值，对I0、I1及I2的各项指标进行重复测量的方差分析，结果见表2。除ALB外，组内因素对体质量、BMI、Hb、CD4+、TC及TG均有影响(P<0.05)，即除ALB之外，3个治疗时间点上体质量、BMI、Hb、CD4+、TC及TG的差异有统计学意义；除BMI和Hb外，组间因素对体质量、ALB、CD4+、TC及TG作用无统计学意义，即观察组和对照组在BMI和Hb间的差异有统计学意义(P<0.05)；交互作用对体质量、BMI、TC及TG的变化有影响(P<0.05)，而对Hb、ALB及CD4+的变化影响差异无统计学意义(P>0.05)，即体质量、BMI、TC及TG在治疗时间点上的差异受分组的影响，而Hb、ALB及CD4+在治疗时间点上的差异则不受分组的影响。

表2 I0、I1及I2时各指标重复测量的多变量方差分析

2.4I0、I1及I2时各指标的LSD多重比较 对观察组和对照组人群I0、I1及I2时各指标分别进行LSD多重比较，结果见表3。对照组中，I1的Hb和ALB较I0时的变化差异无统计学意义(P>0.05)；对照组I2时的ALB值较治疗前的变化差异无统计学意义(P>0.05)，但I2时的Hb值较I1时的变化差异有统计学意义(P<0.05)；对照组中其余的指标在I0、I1及I2间LSD多重比较差异均有统计学意义(P<0.05)。在观察组中各个指标在I0、I1及I2间进行LSD多重比较，结果显示变化差异均有统计学意义(P<0.05)。

表3 观察组和对照组在I0、I1及I2时各指标的LSD多重比较

3 讨 论

AIDS是由HIV引起的一种严重威胁人类生命的传染病。人体感染HIV后对营养素需求增加，同时患者常因厌食、慢性腹泻等原因影响营养素的吸收而明显消瘦，使机体免疫力低下[6]。对HIV患者实施营养治疗的目的是提供足够营养，改善患者营养状况，维持患者理想体质量，减少或延缓并发症的发生[7]。

本研究根据患者营养不良的程度、病情进展的临床阶段，分步骤地对AIDS患者予以营养治疗。在无症状阶段，以进行营养教育为主，如纠正不良饮食习惯及平衡膳食的选用等。疾病发展到机会性感染阶段的患者，根据个体差异分别给予口服营养治疗膳食、EN或PN治疗。AIDS患者血浆中病毒载量与基础代谢率呈正相关[8]，其他因素如机会性感染、使用高效抗反转录病毒疗法、各种疾病等均会增加基础代谢率[9]。本研究中患者摄入热量略高于健康人，对于有非脂肪组织被消耗的患者，蛋白质摄入量达到1.5～1.8 g·kg-1·d-1。

AIDS患者常有厌食、恶心、呕吐、味觉改变的症状出现，导致食欲不振。本营养治疗中鼓励患者在疾病营养治疗原则允许范围内，食用自己喜爱的食物并少量多餐。研究中发现大多数患者早餐食欲较佳，早餐能量供给为全天总能量的1/3，其余的2/3根据患者接受情况，分为2～5次进食。这种进餐方式与每餐1/3相比患者全日摄入食物数量增加，且患者易于接受。此外，AIDS并发口腔念珠菌病、细菌性齿龈感染、口腔及食管部位疱疹病毒感染等口腔疾患，导致吞咽困难[10]。本研究中对营养素摄入不足的患者，给予口服EN制剂补充。因为经口摄入是营养支持最科学最经济的途径，所以在营养治疗中尽可能采用经口摄入途径。

腹泻是AIDS患者常见症状。在美国大约有60%的HIV感染者在病程中至少有1周以上的水样腹泻史，在发展中国家腹泻的发生率接近100%[11]。多数情况下腹泻患者伴有吸收不良、体质量减轻，称为“腹泻-消耗综合征”，诱发因子主要为肠道机会性感染[12]，HIV本身也可引起小肠绒毛萎缩变短而导致吸收不良[13]。本研究中一方面临床上积极纠正水和电解质紊乱，依靠药物积极治疗腹泻，另一方面加强营养治疗措施：(1)限制膳食脂肪摄入量低于20 g/d，以减少由于胆酸重吸收发生障碍或过量脂肪酸对结肠的刺激所引起的分泌型腹泻；(2)短期加用谷氨酰胺以维持小肠黏膜的完整性；(3)选用低脂肪短肽的EN制剂减少食物对胃肠道刺激；(4)对于口服饮食不耐受者短期选用PN治疗。

本研究显示，与对照组相比，观察组在I1及I2时的BMI及ALB等指标变化差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组高于对照组；对照组中除Hb和ALB外，其余指标在I0、I1及I2时多重比较差异均有统计学意义(P<0.05)，而观察组中各指标在I0、I1及I2时多重比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且I1较I0各指标升高，I2较I1各指标有所升高。本研究结果显示，营养治疗能够有效改善AIDS患者的体质量、ALB、TC及CD4+T细胞等指标水平，且长期的营养支持能够为AIDS患者提供良好的抗病毒治疗基础。

临床已经认识到了营养在AIDS治疗中的重要作用，但营养与AIDS防治的知识缺口还较大。对已确诊的AIDS患者定期使用NRS 2002工具进行营养筛查，早期发现患者存在的营养不足及营养风险，制订和实施相应营养治疗方案[14]，是否可预防AIDS患者慢性腹泻的发生?补充谷氨酰胺可维持小肠黏膜的完整性、补充精氨酸可维持正氮平衡[15]，但缺乏足够证据；通过临床研究也找到一些特殊营养素对AIDS患者所起作用的依据，今后仍需针对这些领域展开进一步研究。

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TheeffectsofnutritionaltreatmentinpatientswithAIDS*

ZhangYongzhan1,YanZhongfang1,MaPing2,HeDenghua1,ZhouJianfeng2

(1.DepartmentofNutrition;2.SecondDepartmentofInfectiousDisease,SecondPeople′sHospitalofTianjinCity,Tianjin300192,China)

ObjectiveTo investigate the effects of nutritional treatment in patients with AIDS.MethodsA total of 104 HIV/AIDS patients with a total score of nutritional risk screening≥3 were divided into two groups:observation group (n=50) who were treated with nutritional therapy,control group(n=54) who refused nutritional treatment.The changes of parameters in two groups were observed before(I0) and 1 month after (I1)treatment and 3 months after treatment (I2).ResultsCompare with the control group,the weight,BMI and ALB in observation group were higher at the time of I1and I2(P<0.05);Except for Hb and ALB,the other indexes had significant difference between the time of I0,I1,I2in control group.While all the indexes had significant difference between the time of I0,I1,I2in observation group.ConclusionLong-term comprehensive nutritional therapy can improve the nutritional status of AIDS patients,which provides patients with a good basis for anti-viral treatment.

acquired immunodeficiency syndrome;enteral nutrition;parenteral nutrition;antiviral therapy

中国医师协会临床营养发展基金资助项目(CN2012030)。

张勇湛(1970-)，副主任营养医师，本科，主要从事传染病临床营养研究工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.34.010

R459.3

A

1671-8348(2017)34-4787-03

2017-08-03

2017-09-12)