早期日间非卧床腹膜透析在终末期肾病治疗中的优势探讨*

何振坤，白彝华，蒋红樱，杨敏，廖云娟，连希艳

（昆明医科大学第二附属医院 肾脏内科，云南 昆明 650101）

早期日间非卧床腹膜透析在终末期肾病治疗中的优势探讨*

何振坤，白彝华，蒋红樱，杨敏，廖云娟，连希艳

（昆明医科大学第二附属医院 肾脏内科，云南 昆明 650101）

目的探讨早期日间非卧床腹膜透析在终末期肾病治疗中的优势。方法纳入84例初始腹膜透析患者，随机分为两组：日间非卧床腹膜透析（DAPD）组（n=40）：接受日间非卧床腹膜透析；持续不卧床腹膜透析（CAPD）组（n=44）：接受持续不卧床腹膜透析。两组均继续接受常规药物治疗。随访24个月，全部患者每6个月监测钙、磷及甲状旁腺激素等指标，记录尿量、透析剂量、透析效能和残余肾功能的变化。结果两组患者低钙、高磷血症较治疗前有所纠正，差异有统计学意义（P＜0.01），24个月时DAPD组血磷水平与CAPD组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），DAPD组低于CAPD组。CAPD组治疗早期甲状旁腺激素水平与DAPD组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），CAPD组低于DAPD组，但18个月后差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者尿量及残余肾功能均随着治疗延续而逐渐下降，12个月后CAPD组低于DAPD组。DAPD组12个月后残余肾尿素清除指数（Kt/V）高于CAPD组，18个月后腹透液剂量低于CAPD组。结论早期DAPD能较好地改善患者钙磷代谢紊乱。DAPD对残余肾功能保护较好，残余肾Kt/V较高，使用腹透液剂量较少。

日间非卧床腹膜透析；持续不卧床腹膜透析；钙磷代谢；残余肾功能

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的替代方法之一，具有较好的残余肾功能（residual renal function，RRF）保护、较高的生活质量、有利于血流动力学稳定等优点[1-2]。常规PD的方式有日间非卧床腹膜透析（daytime ambulatory peritoneal dialysis，DAPD）和持续不卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD），其不同在于夜间是否湿腹，两者对于水分溶质的清除效果有所差异，对RRF也有不同的影响。根据RRF水平选择恰当的透析时机及透析方式可以最大程度地控制ESRD患者的钙磷代谢紊乱，保护RRF。本研究拟观察早期选择不同的PD方案对ESRD患者钙（Ca）、磷（P）代谢、RRF的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2012年1月-2014年4月在昆明医科大学第二附属医院诊断为ESRD，行PD治疗患者84例。纳入标准：①依据腹膜透析欧洲最佳实践指南透析的最迟时机，限定早期透析标准，起始透析时肾小球滤过率（glomerular filtration rate，eGFR）≥6 ml/min；②尿量＞750 ml/d；③均签署知情同意书。排除标准：①合并原发性甲状旁腺功能亢进；②原发病为糖尿病肾病、急性肾损伤或慢性肾衰竭急性加重；③腹膜平衡实验评估为高转运；④初始透析时存在心力衰竭、肺水肿等严重容量负荷表现者；⑤合并严重的其他系统疾病或肿瘤；⑥存在腹透管出口处或隧道感染。

1.2 研究方法

1.2.1 分组设计 纳入的患者根据数字法随机分为DAPD组和CAPD组。选用Baxter公司的PD4腹透液（钙浓度1.25%），参考患者eGFR及体表面积（body surface area，BSA）制定透析剂量：透析剂量（peritoneal dialysis volume，PDV）=（4.4-0.15×eGFR）×BSA[3]，DAPD组所有透析液均于日间使用，夜间干腹；CAPD组所有透析液24 h留腹，根据液体平衡的需要调整留腹时间及浓度。随访过程中，通过尿素清除率及肌酐清除率的均值计算残存肾小球滤过率（residual glomerular filtration rate，rGFR），根据 rGFR变化调整PDV，以保证透析充分性：尿素清除指数（Kt/V）≥1.7。

1.2.2 药物治疗 所有患者按照美国肾脏病基金会制定的肾脏病生存质量指导（K/DOQI）建议，控制Ca、P、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）在建议范围内，根据建议使用磷结合剂（碳酸钙），每日3餐中服用，每次服用0.5 g；骨化三醇（罗盖全，美国罗氏公司），每晚睡前服用0.25μg。

1.2.3 观察指标 入组时收集患者姓名、性别、年龄、BSA、肾脏原发病及尿量。实验室检查指标：血清尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）、血清 Ca、P、全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH），使用 CKD-EPI（Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration）公式计算透析前eGFR。在透析第6、12、18及24个月时对患者进行评估，记录尿量、超滤量、rGFR、残余肾Kt/V、腹膜Kt/V、单位体表面积透析剂量（PDV/BSA），及血清Ca、P和iPTH水平。

1.3 统计学方法

应用SPSS22.0软件录入及统计数据。服从正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，同一观察期的两组数据间比较采用成组t检验，同一组内多个观察期间数据先采用重复测量设计的方差分析后，再采用配对t检验进行两两比较。计数资料采用例（%）描述，组间比较采用χ2检验。调整配对t检验以P＜0.01为差异有统计学意义（0.05/4=0.013），其他比较以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入选患者基本情况

纳入84例PD患者，DAPD组40例，CAPD组44例。两组患者在性别、年龄、BSA、原发病构成比、残余肾功能状态和钙磷代谢相关指标方面的基线水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者RRF及Ca、P代谢指标比较

2.2.1 残余肾功能 两组治疗前后不同时间点尿量及rGFR比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点尿量有差异（F=302.229，P=0.000），rGFR有差异（F=726.857，P=0.000）；②两组间尿量有 差异（F=5.668，P=0.020），rGFR有差异（F=11.753，P=0.001），与CAPD组相比，DAPD组尿量较多，相对RRF保护较好；③两组尿量变化趋势有差异（F=30.356，P=0.000），rGFR变化趋势有差异（F=9.788，P=0.000）。见表 2。

2.2.2 血清Ca 两组治疗前后不同时间点血清Ca比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点血清Ca有差异（F=51.881，P=0.000）；②两组间血清Ca无差异（F=2.019，P=0.159）；③两组血清Ca变化趋势无差异（F=0.554，P=0.621）。见表2。

2.2.3 血清P 两组治疗前后不同时间点血清P比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点血清P有差异（F=39.980，P=0.000）；②两组间血清P有差异（F=4.019，P=0.048），与CAPD组相比，DAPD组血清P较低，相对控制P较好；③两组血清P变化趋势无差异（F=0.886，P=0.437）。进一步分析提示在治疗24个月时DAPD组血清P水平低于CAPD组同期（F=7.383，P=0.008）。见表2。

表1 两组患者的一般资料

表2 两组患者RRF及Ca、P指标变化 （±s）

表2 两组患者RRF及Ca、P指标变化 （±s）

注：1）与本组治疗前比较，P ＜0.01；2）与CAPD组同期比较，P ＜0.05

治疗前 1 313.04±333.44 8.74±1.37 1.99±0.12 2.04±0.35 368.61±79.62治疗6个月 1 029.55±361.251） 7.13±1.641） 2.04±0.12 1.72±0.291） 191.02±109.801）治疗12个月 893.18±272.281） 5.17±1.801） 2.11±0.171） 1.68±0.311） 212.84±76.251）治疗18个月 752.27±303.081） 3.55±1.071） 2.14±0.171） 1.70±0.301） 222.18±70.611）

2.2.4 iPTH 两组治疗前后不同时间点iPTH比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点iPTH有差异（F=142.785，P=0.000）；②两组间iPTH无差异（F=2.553，P=0.114）；③两组iPTH变化趋势有差异（F=17.949，P=0.000）。进一步分析提示仅在治疗6及12个月时CAPD组iPTH水平低于DAPD组同期（F=11.319和 5.730，P=0.001和0.019）。见表2。

2.3 两组患者透析效能比较

2.3.1 超滤量 两组治疗前后不同时间点超滤量比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点超滤量有差异（F=11.449，P=0.000）；②两组间超滤量无差异（F=0.374，P=0.543）；③两组超滤量变化趋势有差异（F=23.374，P=0.000）。进一步采用成组t检验分析，提示在治疗12个月时DAPD组超滤量低于CAPD组（t=-2.612，P=0.011），在治疗24个月时DAPD组超滤量高于CAPD组（t=2.041，P=0.045）。见表 3。

2.3.2 液体总出量 两组治疗前后不同时间点液体总出量比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点液体总出量有差异（F=118.455，P=0.000）；②两组间液体总出量有差异（F=308.150，P=0.000），与CAPD组相比，DAPD组液体总出量更多；③两组液体总出量变化趋势有差异（F=184.962，P=0.000）。进一步采用成组t检验分析，提示在治疗18及24个月时DAPD组液体总出量多于CAPD组（t=11.570和28.054，均P=0.000）。见表3。

2.3.3 残肾Kt/V及腹膜Kt/V 两组治疗前后不同时间点残肾Kt/V及腹膜Kt/V比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点残肾Kt/V有差异（F=323.559，P=0.000），腹膜 Kt/V 有差异（F=262.397，P=0.000）；②两组间残肾Kt/V有差异（F=14.674，P=0.000），腹膜 Kt/V有差异（F=23.738，P=0.000），与CAPD组相比，DAPD组残肾Kt/V更高，腹膜Kt/V更低；③两组残肾Kt/V变化趋势有差异（F=7.624，P=0.000），腹膜Kt/V变化趋势有差异（F=77.286，P=0.000）。见表 3。

2.3.4 总Kt/V 两组治疗前后不同时间点总Kt/V比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点总Kt/V有差异（F=268.709，P=0.000）；②两组间总Kt/V无差异（F=1.900，P=0.172）；③两组总Kt/V变化趋势无差异（F=0.397，P=0.658）。两组患者全观察期内总Kt/V均控制在1.7以上。见表3。

2.3.5 PDV及PDV/BSA 两组治疗前后不同时间点PDV及PDV/BSA比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点PDV有差异（F=57.083，P=0.000），PDV/BSA有差异（F=56.212，P=0.000）；②两组间PDV有差异（F=6.654，P=0.012），PDV/BSA有差异（F=5.773，P=0.019），与CAPD组相比，DAPD组PDV及PDV/BSA均更少；③两组PDV变化趋势无差异（F=2.893，P=0.050），PDV/BSA变化趋势无差异（F=2.686，P=0.060）。见表3。

表3 两组患者透析效能比较 （±s）

表3 两组患者透析效能比较 （±s）

DAPD 组 1 487.50±382.24 1 450.60±371.61 1 465.00±416.22 1 525.00±370.71 CAPD 组 1 497.73±362.84 1 461.36±365.47 1 252.27±397.62 1 090.91±340.93 t值 -0.644 -0.760 11.570 28.054

续表3

3 讨论

Ca、P代谢紊乱是透析患者的并发症之一，严重者可导致异位钙化，而心血管钙化常导致致命性心血管事件的发生[4]，也是透析患者技术失败及死亡的主要原因[5-6]。影响透析患者Ca、P代谢的因素很多，诸如饮食、药物、透析液钙离子浓度或RRF水平等[7]。对于透析患者来说，良好的RRF可以维持较好的透析充分性，带来较高的生存率及生存质量[7-9]。在调节Ca、P代谢方面，RRF能维持低PTH、P水平、减少慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱的发生率[10]。有研究证实，有RRF的PD患者相比无尿患者能保持P水平在更低的水平[11]。因此，尽可能保护透析患者的RRF，对于控制Ca、P代谢紊乱尤其重要。

PD作为终末期肾脏病患者的替代治疗方式，具有良好的保护RRF的优势[12-14]。导致PD患者RRF下降的因素有很多：容量负荷或因超滤过多导致的容量不足、透析不充分、腹膜炎、肾毒性药物的使用、不合理使用RAS阻断剂，甚至Ca、P代谢紊乱本身亦能导致RRF下降[15]。高钙血症可导致RRF快速下降，与高钙血症的肾毒性有关。研究发现继发性甲状旁腺功能亢进及Ca、P代谢异常可加重RRF丢失，主要源于PTH通过增加细胞内Ca离子浓度造成细胞功能损害[16-18]。

透析患者RRF的下降和Ca、P紊乱可互为因果，形成恶性循环，选择合适治疗方式，打破恶性循环，最大程度地保护RRF及维持Ca、P代谢平衡，对于透析患者至关重要。

实验结果提示CAPD组患者RRF丧失较DAPD组快，尿量及rGFR指标均较同期DAPD组低。分析原因可能：第一，超滤失当。CAPD组患者持续24 h湿腹，留腹时间越长越容易腹透负超滤。一方面，透析初期负超滤时，多余的容量可通过RRF代偿排出，保持容量平衡。但随着RRF的丧失，机体逐渐出现容量失衡。已有研究[19]发现持续的高容量负荷不仅影响心脏结构，并可加重RRF的丧失。另一方面，为避免容量超负荷，必需提高腹透液浓度，增加超滤，而超滤量过大可导致有效循环容量减少，加重肾脏缺血，RRF降低[15]。而DAPD组患者存在夜间干腹时间，一方面发生容量负荷概率大大减少，降低充血性心力衰竭的发生，另一方面，短时间的留腹无需使用高浓度腹透液以保证超滤，避免了过度超滤，从而RRF下降减慢[20-21]。第二，过度糖暴露。由于腹透液葡萄糖浓度高达75～214 mmol/L，长期经腹膜吸收的葡萄糖，产生糖基化终末产物沉积在肾组织，刺激单核巨噬细胞分泌生长因子，导致肾小球系膜细胞过度增殖，从而导致RRF的下降[18，22]。DAPD夜间干腹，总体糖暴露时间较CAPD组短，通过这一机制导致的RRF下降较少。

P属于小分子溶质，其清除效果与透析剂量相关，而与超滤量无关[23]，本实验中CAPD组和DAPD组透析剂量在前12个月观察期内差异无统计学意义，但随着观察的延续，不论是PDV或是PDV/BSA，CAPD组均较DAPD组逐渐增多，并体现出统计学差异，但两组P水平在前18个月里差异无统计学意义，直到24个月时DAPD组P水平低于CAPD组，考虑与DAPD组具有较高的rGFR，大量P从残余肾排出有关。已有研究显示P水平与RRF独立相关，即使极低的RRF对P控制也有重要意义[24-26]。因此DAPD组患者即使PDV低于CAPD组，由于其保持较好的RRF，亦能较好地清除P。

PTH属于中分子溶质，相对于血液透析，PD对其的清除能力更好[27]。中分子物质清除缓慢，腹膜清除能力依赖的是留腹时间，而并非交换次数或者透析剂量[28]，本实验中，CAPD组患者24 h持续湿腹，相对于夜间空腹的DAPD来说，能最大程度地清除以PTH为代表的大量中分子毒素，在进入透析早期即体现其优势。但随着观察的持续，透析时间的延长，CAPD组RRF下降较快，从肾脏排泄PTH的量大大降低，导致总的PTH清除能力减弱，相对于DAPD的优势逐渐减小直至消失。

本实验中并未纳入糖尿病肾病的患者，因为这类患者的RRF下降速度较非糖尿病肾病快，选择PD时技术生存率及预后较差，且糖尿病肾病患者PTH指标普遍偏低[29-31]，预测会对实验结果产生一定影响。故没纳入研究。

总之，对RRF保存较好ESRD患者，早期选择DAPD方式透析，能最大程度地保护RRF，到透析2年后残余肾仍能提供较高的Kt/V；同时可以相应减少腹透液剂量，以达到控制容量平衡及纠正Ca、P代谢紊乱的目的。

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Advantages of early daytime ambulatory peritoneal dialysis in treatment of end-stage renal disease*

Zhen-kun He, Yi-hua Bai, Hong-ying Jiang, Min Yang, Yun-juan Liao, Xi-yan Lian
(Department of Nephropathy, the Second Aff i liated Hospital of Kunming Medical University,Kunming, Yunnan 650101, China)

ObjectiveTo explore the advantages of early daytime ambulatory peritoneal dialysis in treatment of end-stage renal disease.MethodsEighty-four cases of initial peritoneal dialysis patients were randomly divided into two groups. The patients in the DAPD group (40 cases)

daytime ambulatory peritoneal dialysis; those in the CAPD group (44 cases) received continuous ambulatory peritoneal dialysis. Both groups continued to receive conventional drug therapy, and followed up for 24 months. In all patients calcium, phosphorus and parathyroid hormone were monitored; and urine volume, peritoneal dialysis volume, dialysis ef fi cacy and residual renal function were recorded every six months.ResultsIn both groups, hypocalcemia and hyperphosphatemia were improved after peritoneal dialysis (P＜ 0.05). After 24 months, the blood phosphorus level of the DAPD group was lower than that of the CAPD group (P＜ 0.05). In the early period, the parathyroid hormone level of the CAPD group was lower than that of the DAPD group (P＜ 0.05), but the difference was not signi fi cant after 18 months (P＞ 0.05). The urine volume and residual renal function decreased gradually in both groups, and they were lower in the CAPD group than in the DAPD group after 12 months (P＜ 0.05). The residual renal Kt/V in the DAPD group was higher than that in the CAPD group 12 months later (P＜ 0.05). The volume of peritoneal dialysis fl uid in the DAPD group was smaller than that in the CAPD group 12 months later (P＜ 0.05).ConclusionsEarly daytime ambulatory peritoneal dialysis can improve the status of calcium-phosphate metabolism. Daytime ambulatory peritoneal dialysis can protect the residual renal function, maintain higher residual renal Kt/V, and use less peritoneal dialysis fl uid.

daytime ambulatory peritoneal dialysis; continuous ambulatory peritoneal dialysis; calciumphosphate metabolism; residual renal function

10.3969/j.issn.1005-8982.2018.01.013

1005-8982（2018）01-0067-07

2017-02-13

云南省教育厅科学研究基金项目（No：2015Y152）

连希艳，E-mail：absolutegod@163.com

R459.5

A

（张蕾 编辑）