核电站运行人员防人因失效训练

毛伟

【摘 要】人因失效导致的事件占到核电站所有异常事件的50%～80%，防人因失效训练是提高员工绩效的重要手段之一。论文介绍了大亚湾核电基地运行人员防人因失效训练的思路、方法和措施。

【Abstract】Events caused by human failure account for 50%-80% of all abnormal events in nuclear power plants. Human cause failure prevention training is one of the important means to improve employee performance. This paper introduces the ideas， methods and measures of human cause failure prevention training in Dayawan Nuclear Power Plant base.

【关键词】防人因失效；绩效；训练

【Keywords】human cause failure prevention；performance；training

【中图分类号】TP18 【文献标志码】A 【文章编号】1673-1069（2017）12-0140-02

1 引言

人因失效是指人员无意识的错误导致了运行、安全或管理问题，或者违反了核电站的程序、政策或管理预期。从美国PII公司的统计结果和世界核电同行的经验来看，人因失效导致的事件比例占到所有事件的50%～80%，而人的不安全行为是导致这些人因失效最重要最直接的原因。

论文将结合大亚湾核电基地运行人员的工作实践，从核电站防人因失效工作的整体思路入手，介绍运行人员避免人因失效的方法和措施。

2 核电站防人因失效管理工作思路

下图1概括了大亚湾核电基地目前防人因失效管理工作思路。

在大亚湾核电基地，现场发现的人因或设备异常都会以“NG通知单”的形式向电站的经验反馈组织汇报，力求及时、透明，该报告中包括了初步的原因分析。对于未遂或已经发生但没有产生后果的事件，也鼓励当事人在小偏差管理系统中自我曝光，由经验反馈工程师收集，汇总到电站经验反馈系统中。鼓励核电站员工汇报异常事件，最重要的是不能简单地把事件责任归咎到员工个人。事件反馈的目的并不是为了惩罚当事人，而是希望给全体员工以警醒，改进工作，避免重蹈覆辙，甚至犯下更严重的失误[1]。

对其中的部分事件，尤其是人因相关事件、具有代表性或后果相对严重的事件，电站管理层将组织相关领域的专家进行更深层次的原因分析。判断事件发生是因为当事人自身的原因，还是电站的运作程序、工作流程、组织管理上存在问题。同时也可以进行一段时间事件的对比分析，例如某类事件的发展趋势如何、各类型人因失效所占比例等，以便管理层纵观全局，制定有效的纠正措施。

核电站防人因失效的措施在不断完善，但如果员工在实际工作中不落实，也就形同虚设。因此核电站还应非常注意现场作业过程中的“行为观察”，即通过领导层的管理巡视来检查防人因失效措施的落实情况，对良好的行为予以肯定和奖励，对错误的行为予以纠正并记录，根据对统计数据的分析来识别薄弱环节，制定进一步的预防措施。该信息也将反馈给防人因训练课程，令其改进课程设计，对员工的薄弱环节进行有针对性的补充。

3 运行人员防人因失效训练课程设计和开发

3.1 防人因失效训练课程体系

大亚湾核电基地在分析借鉴国内外同行先进实践、并结合电站自身特点，逐渐摸索出一套规范工作方法和人员行为的安全理念和行为规范，并以“人因工具卡”的形式，在公司范围内予以推广使用。目前已經开发了“工前会、使用程序、明星自检、监护操作、三段式沟通、质疑的态度”六张工具卡，较好实现了防人因失效理念与具体实践两者的统一[2]。并以此为基础，通过对国内外核电行业大量人因事件的分析，结合各岗位典型人因失效模式，建立了运行、维修、工程技术领域防人因失效训练课程体系（如图2）。

3.2 运行人员防人因失效训练的方式

一期完整的防人因课程应包括行为规范介绍、实境演练、效果点评和正面强化四部分。首先应针对培训对象简要介绍其岗位工作规范、典型错误行为及危害、典型案例介绍，让其在理论上奠定基础。然后通过实境演练，将本来固有的、潜藏的不良行为习惯暴露出来，并让其引起“后果”，则学员就会留下深刻的印象。训练时，教员实时观察学员的行为并记录，训练结束后，根据观察记录本，进行点评。此举的意义在于让学员从旁观者的角度重新审视自己的行为，尤其对于自身那些难以自查发现的错误行为，引起足够重视。最后，可以再次安排一项实操，学员吸取刚才的教训，主动运用正确方法，把任务顺利完成（即正面强化）。

3.3 运行人员防人因失效训练课程开发

将运行人员防人因失效训练课程开发与SAT（IAEA推荐的“系统化培训方法”，SAT-Systematic Approach of Training）五阶段相结合，该课程开发的流程可概括如下图3所示。因为该课程的培训目标是强化员工的正确行为规范，并纠正错误习惯，因此“需求调查及分析”环节的内容输入为防人因工具卡、行为规范、小偏差、管理巡视、电站典型案例等。

3.4 运行人员防人因失效训练课程的实施

根据SAT理论，考虑重要程度、复杂程度、使用频度等因素，运行人员防人因失效训练课程实施采用初训+复训的形式。

对于新入职员工，统一安排防人因失效训练课程的初训，并全员考核，将考核通过作为授权上岗的先决条件。使新员工在入职之初，就能接受团队安全文化的熏陶，逐步养成遵章守纪、规范做事的工作习惯，为核电站防人因失效工作打下良好的基础。

随着时间的推移，由于种种因素影响，员工的行为规范有可能逐渐弱化。如果弱化到一定程度，将导致人因事件的发生，因此，定期的防人因失效复训也是很有必要的。在大亚湾核电基地，因运行人员特殊的工作性质，要求每年都进行防人因失效复训，以维持和强化运行人员的行为规范。

4 结语

大亚湾核电基地非常重视人因事件的预防和控制，从2002年开始从美国引入有关的防人因失效的理论和方法，在员工中开展培训，大力推行，并不断内化、改进，逐步形成较为成熟完善的培训体系。防人因失效是核电站永恒的课题，没有捷径，更没有特效药，只有不断审视自己、不断发现问题、不断总结反馈、不断培训改进，才能达到不断减少人因失效的目的。

【参考文献】

【1】安全文化与人因改进项目组.强化安全文化的关键实践国际核安全咨询组报告[M].北京：原子能出版社，2006.

【2】安全文化与人因改进项目组.大亚湾核安全文化建设[M].北京：原子能出版社，2009.