Rasmussen脑炎1例并文献复习

李陶然 何 霞 王天舒 王琳琳 贾延劼

郑州大学第一附属医院神经内科2病区，河南 郑州 450052

·病例报告·

Rasmussen脑炎1例并文献复习

李陶然 何 霞 王天舒 王琳琳 贾延劼△

郑州大学第一附属医院神经内科2病区，河南 郑州 450052

对我科室2014年年底收入的1例青年女性Rasmussen脑炎患者的诊疗经过及治疗措施进行分析，总结自身不足并结合文献复习Rasmussen脑炎。Rasmussen脑炎是一种好发于儿童、青少年的罕见疾病，其病因和发病机制不清，实验室检查结果无特异性，确诊主要依据临床表现、磁共振检查(MRI)、脑电图(EEG)以及脑组织活检。该病总体预后不佳，免疫治疗可能有用，大脑半球切除术是目前唯一治愈Rasmussen脑炎引起癫痫的方法。对于相对大龄的青年患者，不应因未出现脑萎缩而过早排除RE的诊断。

Rasmussen脑炎；持续性癫痫部分性发作；难治性癫痫；大脑半球切除术；大脑萎缩

1958年，Theodore Rasmussen和其同事们从蒙特利尔神经病学研究所报道了3例“由于慢性局限性脑炎导致的局灶性痫性发作”的病人，自20世纪80年代末，大多数临床医生和研究人员将这种情况命名为Rasmussen 脑炎或 Rasmussen综合征[1]。Rasmussen脑炎(RE)是一种原因不明的好发于儿童的慢性炎症，通常累及一侧半球，以难治性癫痫和智力、神经功能的不断恶化为主要特征，恶化进展的速度会持续数月至数年，大多数病人的预后较差，生活质量严重受损[2-5]。

1 资料与方法

1．1病例资料患者 女，21岁。因“发作性抽搐7个月余，再发1 d”为主诉于2014-12-17入院。患者7个月前无明显诱因出现抽搐，每次发作均于嘴角开始，表现为口角抖动，随后右上肢屈曲、抽搐，继而右下肢屈曲、抽搐，眼偏向一边，每次约1 min后自行缓解，发作期间无意识丧失等。当地医院给予卡马西平、拉莫三嗪联合氯硝西泮，控制欠佳。1 d前上述症状再发，持续约1 min，间隔数分钟反复发作，急诊收入我科。既往无特殊病史、家族史。入院查体未见明显异常。入院后频发抽搐，表现为右上肢屈曲，双下肢强直，四肢抖动，牙关紧咬，双眼上翻，发作时意识清楚，呼之简单应答，发作持续数秒至1 min，间隔数分钟反复发作，给予安定、利多卡因抗癫痫及脱水降颅压后转入神经内科重症病区。腰穿(2014-12-20)压力270 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，白细胞计数10×106个/L，蛋白39.4 mg/dL，余常规生化、病毒等均正常。腰穿(2014-12-29)压力190 mmHg，白细胞计数0，余常规生化均正常。动态脑电图(2015-01-07)示，中度弥散性异常；清醒期：各导以低-中波幅α波为主；各导可见少量中幅4～6 Hz θ波呈阵发性长程发放。睡眠期：两侧生理睡眠波对称出现；各导可见少量中-高幅(80 μV)尖-慢综合波呈阵发性发放。脑电图(2015-01-13)示，未见明显异常。头颅MRI平扫+增强(2014-12-17)检查示，左侧额叶可见片状异常信号，T1加权像(图1)呈稍高信号，T2(图1)更明显，Flair呈高信号，DWI弥散受限，余结构未见明显异常，强化(未列出)不明显。复查头颅MRI(2014-12-29)示：较前无明显变化(图2)。

1.2治疗方法患者频繁单纯部分性发作，结合相关检查考虑Rasmussen脑炎，给予多种抗癫痫药物及人免疫球蛋白及激素，后逐渐改为口服，患者病情稳定，未再发作癫痫。院外继续口服丙戊酸、氯硝西泮、左乙拉西坦、泼尼松治疗。

2 文献复习

2．1相关检查特点RE病人可出现不同的脑电图异常，以下EEG发现强烈建议RE：背景活动及睡眠纺锤波的损害；局灶性慢活动；多灶性发作性放电与亚临床发作期放电[6]。MRI对于RE诊断和随访具有重要价值。急性期可表现为单侧扩大的脑室系统。皮层和(或)皮层下区域出现T2、FLAIR高信号，外侧裂区是信号改变和体积损失的好发区。早期出现尾状核和半球的萎缩[7]，RE患者的单侧大脑半球萎缩和皮层信号改变具有一定的诊断特异性[8]。少数患者早期表现为暂时性局部皮质肿胀及T2WI、FLAIR高信号，随后受累半球出现脑萎缩。青少年在MRI中表现出一个更温和的过程[9]。18F-FDG PET可在萎缩不明显时显示出单侧脑代谢减退[10]。MRS显示和正常脑实质比较，萎缩区域Lac峰升高，Cho峰升高及NAA峰下降。但这些特异的[11]。CSF通常用来排除中枢神经系统的感染。

图1 T1可见左侧额叶片状稍高信号，T2上信号更明显

图2 T2 Flair呈高信号，DWI上弥散受限呈高信号，较前未见明显变化

2．2诊断标准目前RE的诊断主要依靠临床表现以及神经影像学和EEG，尽管脑活检阴性不能排除RE，但还是起一定的作用[4]。诊断标准多采取2005年欧洲共识，具体如下：RE的诊断标准分为A、B两部分。A部分：(1)临床表现局灶性癫痫发作(伴或不伴部分性癫痫持续状态)和一侧皮层损伤；(2)脑电图一侧半球慢波活动伴或不伴癫痫样放电和一侧性癫痫发作；(3)MRI一侧半球脑皮层局限性萎缩，且至少有以下之一表现：①灰质或白质T2WI、FLAIR高信号；②同侧尾状核头部萎缩或高信号。B部分：(1) 临床表现为部分性癫痫持续状态和进行性一侧脑皮层损伤；(2)MRI检查有进展性单侧半球局灶性皮层萎缩；(3)脑组织病理学改变，以T淋巴细胞为主的脑炎伴小胶质细胞增生(不一定有结节形成)和反应性胶质细胞增生。若脑实质有较多巨噬细胞、B淋巴细胞、浆细胞或病毒包涵体则排除Rasmussen脑炎的诊断。患者具备A部分3项指标或B部分2项指标，即可诊断Rasmussen脑炎。另外，如果未做脑组织活检，则应做增强MRI和颅脑CT检查，若未见强化及钙化者可初步除外单侧性血管炎[6]。

3 讨论

3．1临床表现RE是一种罕见的好发于儿童和青年人的疾病，平均起病年龄为 6岁。本例患者21岁，年龄相对稍大，但是青少年和成人也有报道，且根据蒙特利尔集团的报道，大概占了所有RE病人的10%[11]，迄今为止最大的病人是54岁[12]，并且发于成年人的RE似乎有一个更温和的临床过程[11，13-14]。RE急性期临床表现，最典型的为持续性癫痫部分性发作(epilepsia partialis continua，EPC)，且对抗癫痫药物的反应差。本例患者表现为频繁发作的、药物难以控制的单纯部分性发作，MRI示左侧额叶片状稍长T1稍长T2信号，Flair呈高信号，DWI弥散受限呈高信号，且伴有左侧额叶皮层肿胀。虽然MRI未出现特征性的皮层萎缩，但RE患者早期可有上述表现。患者病情稳定时脑电图示中度弥散性异常，背景活动及睡眠纺锤波的损害高度提示RE。出院前再查脑电图示未见异常，提示前期的治疗可能影响EEG的表现。根据患者病史、临床表现及相关检查，临床诊断为急性期RE。

3．2治疗RE治疗目的是减少癫痫发作的严重程度和频率，并改善运动和认知功能。但是所有的治疗都是缓解症状，没有根本的解决办法[15]。现有的最有效的治疗方法是免疫治疗，但均不能逆转难治性癫痫。与历史对照组相比，免疫治疗可以保护大脑的结构性和功能性损害，但不完全有效的免疫干预可能无法推迟大脑半球半切术。手术仍然是唯一治愈RE引起的癫痫发作的方法。未来有希望的治疗RE的药物可能来自多发性硬化的治疗方法[16-17]，如T细胞定向的那他珠单抗，B细胞定向的利妥昔单抗，同时破坏B、T细胞的硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等。

3．3启示该患者未监测EEG及MRI，对异常信号及皮层肿胀未动态观察。受限于患者经济情况及可实施性，未对患者行大脑活检。未对患者进行长期随访。该病例提示对于发作于青年的难治性部分性癫痫，不能因为没有大脑萎缩而排除RE的诊断，约有10%的RE为青少年和成人且表现出更温和的过程，需要注意的是早期的诊断和治疗能够延缓大脑萎缩。

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10.3969/j.issn.1673-5110.2017.23.027

国家自然科学基金(面上项目)，编号：81371385

△通信作者：贾延劼，男，主任医师，教授，博士生导师。研究方向：痴呆及血管病。Email：jiayanjie1971@126.com

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1673-5110(2017)23-0103-03

(收稿2017-04-28)

张喜民

信息：李陶然，何霞，王天舒，等．Rasmussen脑炎1例并文献复习[J]．中国实用神经疾病杂志，2017，20(23)：103-105．